La infancia es una fase de maduración en la que el cuerpo evoluciona de forma constante y acelerada hacia la edad adulta. Garantizar una ingestión de alimentos que cubra las necesidades energéticas del niño y le proporcione un aporte equilibrado y suficiente de los nutrientes que precisa resulta determinante para que llegue a alcanzar con los años su plenitud física, mental e intelectual. Por este motivo, cualquier trastorno o circunstancia que altere de forma persistente el equilibrio nutritivo del niño debe ser identificado, evaluado y corregido precozmente, para evitar que acabe repercutiendo de forma negativa en la edad adulta.
Antes de aconsejar sobre cualquier posible trastorno alimentario, conviene valorar las condiciones del entorno en que éste se ha producido, ya que no sólo habrá influido de forma determinante en su propia aparición o en la forma en que se ha abordado, sino que también influirá en su evolución. La primera consideración que debe plantearse ha de referirse a las cantidades de alimento que se consideran adecuadas: no existe un patrón universal para todos los niños, ya que las cantidades necesarias dependerán del peso, del ritmo de crecimiento, de la actividad que desarrolle y de su metabolismo. Debe tenerse siempre en cuenta que, mientras pueda, un niño sano nunca comerá menos de lo que precisa, ya que fisiológicamente la sensación de apetito exige ser saciada y, en principio, tiende a pecar por exceso.
Cuando unos padres acuden a la consulta profesional argumentando que su hijo come «poco», ha de tenerse presente que este término es relativo, impreciso y subjetivo. Es posible que el niño ingiera cantidades inferiores de comida a las que solía, a las que comen otros niños de su edad o a lo que sus padres consideran normal; la clave es identificar si realmente come menos de lo que necesita. El seguimiento pediátrico suele confirmar en muchos casos que el peso del niño evoluciona adecuadamente, por lo que el «poco» planteado por los progenitores no sólo es suficiente para el niño, sino que a veces resulta incluso excesivo.
La abundancia y variedad de alimentos disponibles hoy en día y la mayor cultura sanitaria y dietética deberían ser suficientes para permitir que el niño reciba una alimentación variada y equilibrada. Esto casi siempre es así, excepto cuando se transige en exceso con los caprichos (generalmente productos atractivos, de alto contenido energético pero bajo valor nutritivo) y hábitos alimentarios, de modo que se generan desequilibrios dietéticos que acaban poniendo en riesgo un aporte de nutrientes adecuado.
Por otro lado, no puede olvidarse que los padres que acuden en busca de ayuda ante un niño «malcomedor» se encuentran en una posición de responsabilidad e identificación con él que les hace sentirse a la vez culpables y víctimas. Es por ello que el «me» que se ha incluido en la primera frase que abre esta revisión no es un error gramatical, sino un reflejo de la implicación afectiva con que se enfrentan a esta situación, de la inquietud que les genera y que puede acabar convirtiéndose en una angustia desproporcionada y destructiva cuando la falta de apetito del niño es percibida como una amenaza para su salud. En este sentido, casi las tres cuartas partes de los padres de niños malcomedores reconocen verse sobrepasados por el problema de sus hijos, hasta tal punto que ven mermados por ello su estado físico y psicológico.
Caracterización del niño «malcomedor»
La relación del niño con los alimentos es un aspecto más del proceso evolutivo en su camino hacia la edad adulta. Del primero al tercer año el niño empieza a poner de manifiesto su propia personalidad, a moverse libremente y, también, a seleccionar aquellos alimentos que quiere ingerir o le gustan. Aunque se mantiene su proceso de crecimiento, éste es menor que durante los primeros 12 meses y en este contexto la modificación (tanto desde el punto de vista de la cantidad como de la calidad) en los hábitos alimentarios constituye una fase completamente normal y sana del aprendizaje del niño para elegir sus propios alimentos.
Ésta es precisamente una de las dificultades de este síndrome y su manejo: identificar en qué medida excede la normalidad y empieza su recorrido por la espiral ascendente que lo convertirá en un trastorno patológico que acabará alterando el proceso madurativo del púber.
El malcomedor puede definirse como un niño que no come adecuadamente de forma persistente. El comportamiento de un niño malcomedor se caracteriza por:
• Mostrar un total desinterés por la comida.
• Ingerir cantidades muy limitadas de alimentos, en una proporción no equilibrada, o ambos, en relación con sus necesidades fisiológicas.
• Aceptar en exclusiva determinados grupos de alimentos y rechazar otros (incluso algunos de inclusión inexcusable en cualquier dieta equilibrada sostenible con la fisiología humana).
• Rechazar la inclusión de nuevos sabores y/o texturas en la dieta.
• No mantener una continuidad en la mesa, se distraen con facilidad y eternizan las horas de la comida.
• Prolongar excesivamente la masticación (juegan con el bolo alimenticio).
• Mostrar actitudes desafiantes, caprichosas o extravagantes durante las comidas.
Contrariamente a lo que ocurrirá en los trastornos alimentarios severos, la existencia de este síndrome no tendrá necesariamente un impacto ni en las tablas de crecimiento ni en las del peso. Otra característica que lo diferencia de los trastornos alimentarios del adolescente es que su prevalencia es similar en ambos sexos, o ligeramente superior en el masculino, y que se presenta con mayor frecuencia entre los hijos únicos.
El síndrome del niño malcomedor no llega a ser una entidad clínica en sí mismo. No obstante, si no se maneja correctamente puede suponer el estadio inicial de un trastorno de la conducta alimentaria con serias consecuencias en el futuro.
Causas
Con lo descrito hasta el momento, queda claro que el comportamiento del niño malcomedor obedece a varios factores.
En la mayoría de los casos, los problemas se inician en dificultades psicológicas, que pueden derivar en problemas secundarios de comportamiento no necesariamente relacionados con la causa desencadenante, y persistir incluso después de que los problemas orgánicos hayan desaparecido. Algunas de las causas psicológicas descritas como origen de este síndrome (también llamado «anorexia psicógena infantil») son:
• Falta de horarios y rutina alrededor de la comida.
• Hipersensibilidad y, como consecuencia, rechazo a determinadas características organolépticas de los alimentos (olor, sabor, textura...).
• Imitación de hábitos incorrectos por parte de los padres (comer de pie, con prisas, sentados frente al televisor, dieta poco equilibrada...) que el niño tamiza e incorpora a su personalidad sin tener herramientas suficientes para evaluar las consecuencias que de ellos se derivan.
• Utilización de la importancia que los progenitores dan a la comida como elemento de presión para acaparar su atención, diferenciarse de sus hermanos, reafirmar su propia personalidad, explorar los límites de la autoridad paterna...
• Manejo inadecuado por parte de los padres de los conflictos generados alrededor de la comida (convertir las comidas en desesperantes batallas domésticas o una utilización errónea de promesas y premios para conseguir que el niño coma; padres que ceden en la mesa a los antojos y caprichos del niño...).
• Convertir las comidas en momentos poco placenteros, donde afloran los conflictos familiares y/o donde los padres aprovechan para reprender al niño por las conductas negativas que ha mostrado durante el día.
• La tensión y el miedo generados alrededor de la comida como resultado de amenazas y castigos por no ingerir la cantidad de alimentos que se espera.
• Exposición continúa a mensajes, a veces incluso procedentes de su entorno adulto más inmediato, en que tiende a vincularse la posesión de un cuerpo delgado con la perfección y/o la aceptación social.
Entre las causas fisiológicas de este síndrome (que entonces recibe también el nombre de «anorexia infantil fisiológica»), se encontrarían las siguientes:
• Cambios en el apetito debido al crecimiento.
• Retrasos en el desarrollo de la dentición.
• Disfunciones en la anatomía orofacial que dificultan la masticación.
• Capacidad gástrica limitada.
• Dificultades o retraso en el aprendizaje de las habilidades utilizadas en el proceso de alimentación: masticación, deglución...
Evolución y pronóstico
Por las propias características definitorias de este síndrome, resulta muy difícil establecer el momento concreto en que la educación nutricional deviene disfuncional. Algunos estudios indican que los primeros síntomas preocupantes empiezan a detectarse a partir de los 2 años. A esta edad, el niño debe haber superado la fase selectiva en la que sólo pretende comer aquello que le agrada, y haber alcanzado un punto de «negociación» con sus padres que posibilite el que vaya incorporando paulatina y gradualmente a su bagaje nutritivo una creciente variedad de alimentos. Consideran los expertos que sobrepasar esta edad sin haber alcanzado este logro puede llegar a ser problemático, ya que con el paso de los años el problema se intensifica y el niño cada vez aceptará una menor cantidad y variedad de alimentos. A los 10 años, y como consecuencia de todo ello, un niño malcomedor lleva 5 años alimentándose de forma incorrecta y ha integrado en su comportamiento unos hábitos nutricionales erróneos que costará mucho modificar.
Cuando este comportamiento se cronifica, existe el riesgo de que acabe afectando al desarrollo físico, y de que repercuta negativamente en el rendimiento escolar o, lo que es peor, puede acabar desembocando en la adolescencia en algún trastorno de la alimentación como obesidad mórbida, anorexia o bulimia.
Tratamiento
En aquellos casos en los que el síndrome no ha cruzado el umbral patológico, el tratamiento que debe instaurarse es básicamente educacional. La instauración de hábitos alimentarios saludables ha de iniciarse durante los primeros años de vida para evitar excesos y carencias nutricionales, repercutir en una buena salud, en un mayor rendimiento escolar, y en una mayor expectativa vital y calidad de vida.
Algunas de las pautas reeducacionales claves que deben ser tenidas en cuenta y que pueden promoverse desde la farmacia ante un padre o una madre angustiados por la falta de apetito de su hijo se resumen en el cuadro adjunto.
El cambio de hábitos es un proceso que no resulta sencillo, puede prolongarse bastante tiempo (hasta un año incluso), y durante el cual es posible que el niño pase por etapas en las que coma menos. Por ello, es importante recomendar a los padres que extremen la supervisión pediátrica durante la reeducación nutricional para garantizar que el niño está en todo momento correctamente alimentado, y que no afecta ni a su desarrollo físico ni a su rendimiento intelectual.
La utilización de complementos nutricionales especialmente formulados para la población infantil puede ser de utilidad para garantizar un correcto aporte de calorías y nutrientes hasta que el niño haya corregido sus hábitos alimentarios, e ingiera la cantidad y variedad de alimentos que su cuerpo y su actividad precisan.
En casos excepcionales, y sólo en dietas muy desequilibradas o insuficientes, se detectan deficiencias de vitaminas o algunos minerales (hierro, calcio...), en cuyo caso puede recurrirse a complementos nutricionales especialmente formulados para corregir estos estados carenciales.
Anorexia nerviosa prepuberal
Podría decirse que es la entidad patológica del síndrome del niño malcomedor, y se sitúa entre los trastornos de la conducta alimentaria del lactante y la anorexia nerviosa del adolescente. Es un fenómeno emergente que aún plantea muchas incógnitas a los pediatras (etiología, evolución, epidemiología...), y del que aún no se dispone ni de criterios diagnósticos ni de sistemas de clasificación internacionales (ya que los existentes no están adaptados a estas edades).
Se presentan con frecuencia en un contexto depresivo o en el seno de relaciones niño-madre particularmente patológicas; los niños que la padecen poseen muy baja autoestima y son altamente influenciables por los comentarios de amigos y allegados acerca de su aspecto físico. En contraposición a la del adolescente, la anorexia prepuberal no presenta un predominio femenino tan marcado (un tercio de los casos corresponde a varones), ni tampoco una percepción distorsionada de la imagen corporal; un síntoma peculiar propio de esta modalidad anoréxica es su rechazo a la hidratación. Una consecuencia grave de este trastorno es el retraso, o incluso la detención del crecimiento estatural propio de estas edades.
El abordaje terapéutico de la anorexia prepuberal es multidisciplinar e incluye seguimiento médico, tratamiento farmacológico, corrección nutricional y psicoterapia individual y de su entorno inmediato. Los casos avanzados pueden llegar a requerir hospitalización. j
Pautas reeducacionales
Pautas reeducacionales que pueden promoverse desde la farmacia:
• Implicación de todo el entorno adulto del niño, con convicción y firmeza y una actitud homogénea y coherente.
• Crear y cumplir unos horarios de comida definidos y dedicar a estos momentos el tiempo necesario (evitar comer con prisas).
• Comer siempre en el mismo lugar, distinto del que el niño utiliza en sus ratos de ocio para jugar.
• Evitar distracciones (televisión, radio...), el exceso de ruido o cualquier otro tipo de sobreestimulación.
• Hacer de las comidas un momento placentero para el niño; un momento de reunión y convivencia familiar (al menos una vez al día), en el que se fomente el diálogo y se le preste atención.
• No prolongar excesivamente el tiempo de las comidas: una vez transcurrido el tiempo razonable que debe durar una comida (20-25 minutos), si el niño se ha negado a comer, se le debe retirar el plato sin insistirle ni enfadarse. No se le sustituirá ni compensará con ningún otro alimento.
• No debe permitirse al niño malcomedor picar entre horas: si en el horario establecido no come adecuadamente, debe evitarse que ingiera nada (excepto agua) hasta la hora de la siguiente comida, que no ha de ser ni diferente ni más abundante de lo previsto para compensar el hambre atrasada.
• Ofrecer al niño unos menús variados y atractivos, que incluyan alimentos diferentes y le faciliten disfrutar con la comida. Los menús rígidos y repetitivos, lejos de estimular al niño le producen aversión hacia ciertos alimentos. Si el niño rechaza un tipo de alimento, éste puede sustituirse por un equivalente nutricional.
• Reforzar los comportamientos positivos frente a la comida; no dar importancia excesiva a los negativos y evitar que la alimentación del niño sea el tema principal de conversación durante el rato que la familia permanece en la mesa.
• Ser tolerantes con determinadas incorrecciones en cuanto a modales y conductas.
• Ajustar las porciones a la capacidad digestiva y a la demanda del pequeño (no todos los días se tiene el mismo apetito). Los platos con cantidades excesivas le desmotivan y provocan que rechace la comida incluso antes de probarla. No se debe obligar a comer al niño.
• Hacerle participar en la preparación de los alimentos elevará su motivación por consumirlos.
• Procurar evitar peticiones o comportamientos que supongan la interrupción de las comidas (ir al lavabo, lavarse las manos, ir a buscar cualquier cosa...): debe procurarse que lo haga antes de sentarse en la mesa y empezar a comer, o bien, según la necesidad, emplazarle a que lo haga después.