Manejo y tratamiento del estreñimiento

Definición y prevalencia

De forma simple, el estreñimiento puede definirse como una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia de evacuación normal varía entre las distintas personas, y puede ir desde un par de veces al día hasta 3 veces a la semana. En cualquier caso, una evacuación cada 3 días que no requiera esfuerzo y cuyas heces tienen una consistencia normal no puede considerarse estreñimiento.

Según los criterios de Roma III^*, se considera que un paciente sufre estreñimiento cuando en más del 25% de las deposiciones presenta dos o más de los siguientes síntomas:

• Precisa de un esfuerzo excesivo para evacuar.
• Presenta heces duras o caprinas.
• Sensación de vaciado incompleto o disconfort tras la evacuación.
• Sensación de obstrucción en el área anorrectal.
• Precisa de maniobras manuales para facilitar la expulsión (extracción digital o compresión del suelo pélvico).
• Evacúa menos de 3 veces por semana. 

*Los Criterios de Roma son los consensos elaborados por grupos de expertos mundiales en trastornos funcionales digestivos (TDF) para establecer criterios diagnósticos.

Clasificación

Según la duración del problema, el estreñimiento puede ser agudo o crónico:

• Estreñimiento agudo o transitorio. Es el que se presenta puntualmente por diversas causas: por modificaciones de la dieta (dietas de adelgazamiento, viajes, etc.), por encamamiento, tras periodos de mayor sedentarismo, por cambios debidos a un viaje o por efecto de algún fármaco.
• Estreñimiento crónico. Cuando dura más de 3 meses por diversas causas.

Asimismo, el estreñimiento crónico se puede clasificar en funcional o primario, o secundario:

• Estreñimiento funcional o primario. Se debe a la alteración de las funciones intestinales. En la tabla 1 se relacionan los criterios de Roma III para el diagnóstico del estreñimiento crónico funcional o primario.
• El estreñimiento secundario es el paciente tiene algún trastorno o enfermedad o usa medicamentos que tienen como efecto secundario el estreñimiento.

Síntomas diferenciales
Por otra parte, el estreñimiento puede corresponder a dificultades en la propulsión de las heces o a dificultades en la expulsión. En uno u otro caso se presentan síntomas diferenciales¹.

En los casos de dificultades de propulsión generalmente se presenta:

• Frecuencia de deposiciones baja.
• Sin necesidad de defecar.
• Heces pequeñas y duras.

En los casos de dificultades de expulsión generalmente se presenta:

• Sensación de necesidad no productiva/requerimiento de varios intentos.
• Vaciado incompleto.
• Esfuerzo o bloqueo anal.
• Heces duras.
• Necesidad de maniobras digitales.

Causas

• El estreñimiento agudo suele obedecer a cambios transitorios en la alimentación, momentos de sedentarismo, efecto de algún fármaco, etc.
• El estreñimiento crónico funcional (primario) se debe a la alteración de cualquiera de los mecanismos de la función defecatoria². Las causas más frecuentes se relacionan en la tabla 2.

• El estreñimiento secundario, como se ha mencionado, es el que aparece como efecto secundario de otras enfermedades o medicamentos. Las causas más frecuentes se relacionan en la tabla 3.

Prevalencia
El estreñimiento crónico es un trastorno frecuente. En España, la prevalencia autodefinida (pacientes que declaran sufrir estreñimiento) es de un 29,5%⁴ en la población general. Es más prevalente en mujeres (1,5 veces más que en el hombre) y aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años. Aparece con frecuencia en personas con un estilo de vida sedentario, en el embarazo y en pacientes con enfermedades que alteran la motilidad gastrointestinal (enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE], síndrome de colon irritable y dispepsia funcional)⁵. En España es un problema infradiagnosticado y mal controlado. El paciente no siempre acude al médico y existe una importante cifra de personas que se automedican.

Protocolo de actuación farmacéutica
Ante una consulta por estreñimiento, ante todo debe valorarse el tipo de estreñimiento que padece el paciente y el tiempo que hace que lo padece, y si el problema es crónico deberemos informarnos de si ha sido diagnosticado o no. El farmacéutico/a también debe considerar la existencia de factores predisponentes o agravantes, algunos de los cuales pueden ser modificados (tabla 4), y valorar adecuadamente aquellos síntomas o situaciones de alarma que aconsejen la derivación al médico (tabla 5).

¿Estreñimiento leve a moderado?Algunas preguntas que deben plantearse serían las siguientes:

• ¿Síntomas de alarma?
• ¿Ocasional o crónico?
• ¿Problemas de propulsión? (el paciente no siente deseo de evacuar).
• ¿Problemas de expulsión? (deseo improductivo de evacuar).
• ¿Se puede relacionar con alguna causa concreta (cambios de hábitos)?

En la tabla 6 se relacionan los principales síntomas de alarma, y en el algoritmo se muestra un algoritmo de derivación al médico.

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico comprende dos familias de productos: laxantes orales y laxantes rectales.

Laxantes orales
Entre este tipo de laxantes se distinguen varios grupos según su mecanismo de acción: formadores de masa (incrementan el volumen de la masa fecal), osmóticos (atraen el agua a la luz intestinal) y estimulantes del peristaltismo, emolientes y lubricantes (reblandecen las heces, favoreciendo la secreción de agua y facilitando su deslizamiento).

Están indicados en el estreñimiento con problemas de propulsión que enlentece el tránsito de las heces, afecta comúnmente a:

• Personas en periodos de estrés o ansiedad.
• Personas que inician dietas con reducción calórica y de grasas.
• Personas sedentarias.
• Viajeros.
• Periodos de cambios hormonales: embarazo, lactancia, menopausia...
• Convalecencia, inmovilidad temporal u otras causas puntuales.

En la tabla 7 se describen las principales características de cada uno de estos tipos de laxantes.

Laxantes rectales
Están indicados cuando hay dificultades de expulsión o se precisa un control rápido de la evacuación. El estreñimiento relacionado con la evacuación rectal representa aproximadamente el 25% de los casos¹ (se da con relativa frecuencia en ancianos). Estos laxantes están indicados en caso de tenesmo reciente (deseo improductivo de evacuar). El tenesmo es indicativo de que las heces están en la ampolla fecal, y en la persona encamada con dificultades para evacuar a menudo se hace necesario controlar el momento de la evacuación, cuando el cuidador pueda dedicarse a ayudar al enfermo. También pueden ser una solución rápida en los viajes. Los principales laxantes rectales se relacionan en la tabla 8.

Medidas de higiene y prevención. Consejos al paciente
Debe hacerse especial hincapié en la necesidad de una alimentación equilibrada rica en fibra (frutas, hortalizas, cereales integrales...), de hacer ejercicio físico moderado y de la no inhibición de la defecación. A la hora de aconsejar al paciente, deben considerarse las siguientes cuestiones:

• En caso de estreñimiento crónico, se debe explicar al paciente que intentar defecar cuando el recto está vacío (sin percepción de deseos de defecar) es totalmente ineficaz. Por lo general la ocupación rectal se da por la mañana tras el desayuno (por un reflejo gastrocólico), por lo que es mejor aprovechar este momento para intentar evacuar sin prisas. En todo caso, el paciente no debe reprimir la evacuación cuando siente deseos o percibe que las heces están en el recto.
• No se ha probado que la ingesta de líquido sin otras medidas favorezca la evacuación, pero es importante que los pacientes que toman laxantes formadores de masa (fibra soluble o insoluble) o fibra dietética beban suficiente agua para evitar una compactación de las heces.
• Es recomendable la actividad física, ya que favorece el movimiento peristáltico y mejora los síntomas asociados al estreñimiento (distensión abdominal y meteorismo).
• Probióticos. Aunque faltan estudios con un mayor número de pacientes, algunos trabajos han demostrado que la administración de probióticos incrementa significativamente la frecuencia defecatoria, disminuye la consistencia de las heces y mejora globalmente los síntomas relacionados con el estreñimiento⁴.

Bibliografía

1. Ventriglia G, Murgia V, Di Maurizio P, Giovagnoni E, Santoro S. Comprender el estreñimiento. Aboca Edizioni, 2012.
2. Societat Catalana de Digestologia. Estreñimiento. Disponible en: http://www.scdigestologia.org/docs/patologies/es/restrenyiment_es.pdf (última visita: mayo de 2019).
3. INFAC Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa. 2015; 23(10): 67-73. Disponible en: http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2015/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_10_estenimiento.pdf (última visita: mayo de 2015).
4. Garrigues Gil V, Mas Mercader P, Mora Miguel F, Mínguez Pérez F. Guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica en estreñimiento crónico. Fundación Española de Aparato Digestivo. Valencia, 2013.
5. Álvarez Moital I. Guía Clínica Fisterra. Última revisión: 11/09/2017. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/estrenimiento/#27729 (última visita: mayo de 2019).
6. Baos V, Faus Dáder MJ (eds.). Protocolos de indicación farmacéutica y criterios de derivación al médico en síntomas menores. Madrid: GIAF, 2008. Disponible en: http://hdl.handle.net/10481/33050.