Virus pediátricos en invierno: todo lo que hay que saber

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son un grupo de enfermedades de origen infeccioso que afectan al aparato respiratorio y que cursan con una duración menor de 15 días. La mayoría de los procesos son producidos por virus, aunque existen otros agentes que pueden intervenir, como bacterias, hongos y parásitos.

La bronquiolitis aguda destaca dentro de este grupo de infecciones por ser una patología de gran relevancia en la práctica pediátrica. Se produce con una elevada frecuencia, y representa una importante morbimortalidad, que supone unos elevados costes sociales y económicos.

El virus respiratorio sincitial (VRS) es el principal agente infeccioso responsable de esta patología, que se contagia a través del contacto directo o mediante las gotas de saliva. Aunque esta infección puede producir asma en niños mayores y en adultos puede cursar de manera leve, manifestándose como un resfriado común o incluso ser asintomática, su radicalidad se presenta en infantes menores de 2 años.

Este patógeno causa un episodio grave de dificultad respiratoria bronquial distal en bebés, por lo que constituye el principal motivo de hospitalización en pediatría.

Aunque tradicionalmente hablar de bronquiolitis suponía hablar de infección por VRS, debido a que es el virus responsable en mayor medida de esta infección, la realidad es que existen otros muchos virus involucrados en su etiología, que también están implicados en un número considerable de estos episodios. Destacan entre todos ellos los siguientes:

• El virus de la influenza se transmite por contacto directo con el enfermo a través de gotas generadas al toser, estornudar o hablar, pudiendo permanecer el virus de 1 a 2 días en superficies inanimadas.Aunque en la mayoría de las personas los síntomas son leves y de corta duración, se han identificado determinados factores de riesgo que pueden presentar un cuadro clínico más grave, que precise incluso ingreso hospitalario en cuidados intensivos.

El VRS causa un episodio grave de dificultad respiratoria bronquial distal en bebés y constituye el principal motivo de hospitalización en pediatría

•  Los adenovirus son otro tipo de virus que causan infecciones respiratorias altas en niños y adultos. Su transmisión también es por vía respiratoria y se pueden eliminar por vía fecal. Aunque la mayoría de las infecciones en estos casos son asintomáticas, en la mayoría de los niños cursan con fiebre y síntomas como faringitis, otitis, tos y amigdalitis. En estas patologías no se ha demostrado la eficacia de ningún agente antiviral. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas con diversas medidas de soporte.
• Los rinovirus son otros importantes causantes de IRA, generando crisis de asma en la infancia, en ocasiones graves, que requieren hospitalización.
• Los coronavirus, aunque son otros de los agentes infecciosos desencadenantes de la pandemia de COVID que hemos padecido, no tienen a la población infantil como su diana más afectada, ya que es frecuente que en estos casos se manifiesten con una sintomatología leve o asintomática.

La fisiopatología de la enfermedad describe lesiones anatómicas, como necrosis y edema del epitelio bronquial, destrucción de las células ciliadas y  aumento de la producción de moco, con formación de tapones. Se producen una obstrucción de la vía aérea y una  alteración de la ventilación/perfusión. La sintomatología más característica incluye: 

• Fiebre, aunque no se presenta siempre.
• Rinorrea: tos de manera precoz.
• Taquipnea: genera sospecha de bronquiolitis o neumonía.
• Dificultades para la alimentación debido a la disnea.
• Trabajo respiratorio e hiperinsuflación del tórax. 
• Apnea: sobre todo en lactantes muy pequeños y en niños prematuros y de bajo peso.

Los factores de riesgo de gravedad en la bronquiolitis se detallan en la siguiente tabla².

El diagnóstico de las enfermedades respiratorias suele ser clínico, buscando los síntomas más característicos, aunque pueden emplearse imágenes que apoyen el diagnóstico. Es posible identificar el germen causal con determinadas pruebas específicas; sin embargo, no se requieren salvo en raras ocasiones, puesto que no cambian la pauta del tratamiento.

Tratamiento y prevención

La mayoría de los casos se autolimitan y se resuelven en pocos días con medidas de soporte. Es fundamental mantener un adecuado estado de hidratación, ya sea vía oral o intravenosa. Los lavados nasales periódicos pueden contribuir al alivio sintomático de estos pacientes.

Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado conseguir alterar el curso clínico de la enfermedad. Por tanto, lo que se recomienda son medidas higiénico-dietéticas adecuadas, un control frecuente y periódico del estado del niño, y una buena información a la familia. Es fundamental que los padres o cuidadores sean capaces de identificar los signos de alarma para prevenir que una infección de las vías respiratorias altas en la fase inicial en un  lactante pueda evolucionar a una bronquiolitis.

A nivel farmacológico se emplean medicamentos capaces de controlar la fiebre y el malestar, evitando el uso rutinario de medicamentos antitusivos así como los remedios caseros. Por otro lado, la terapia antibiótica no está justificada salvo que se detecte o se sospeche una infección bacteriana concomitante.

Entre las medidas de soporte se incluyen: aumento del consumo de líquidos, continuar con la lactancia materna o la alimentación habitual según la edad, realizar limpieza nasal con suero fisiológico cada 3 a 4 horas y el uso de medicamentos para controlar la fiebre.

A nivel preventivo, la inmunización con un anticuerpo monoclonal (nirsevimab) ha demostrado una eficacia elevada en diferentes poblaciones de lactantes, tanto prematuros como nacidos a término, y cuenta con un perfil de seguridad favorable. Está indicado en pacientes recién nacidos y lactantes, durante su primera temporada de VRS, y en niños de mayor riesgo menores de 24 meses en las dos primeras temporadas. Se trata de un medicamento clasificado como de dispensación hospitalaria, y, por tanto, solo estará disponible en centros sanitarios, no siendo posible adquirirlo en las oficinas de farmacia.

Medidas higiénico-dietéticas

• Evitar el contacto con personas enfermas, fundamentalmente durante los 2-4 primeros días del proceso infeccioso. Por ello, es importante no llevar a los bebés a la guardería.
• Las personas con síntomas respiratorios deben evitar el contacto con niños, mayores y gente frágil; usar mascarillas FFP2, y extremar la higiene de manos y la limpieza de las superficies.
• Higiene frecuente de manos, con agua y jabón y al menos durante 20 segundos, especialmente después de ir al baño, antes de comer y después de sonarse la nariz, toser o estornudar.
• En el caso de un bebé menor de seis meses, se debe alimentar preferiblemente solo con leche materna en mayor cantidad.
• Si el niño tiene seis meses o más, se le deben dar alimentos recién preparados, con un alto contenido nutricional y energético (frutas, verduras y carnes), además de la leche materna.
• Limpiar y desinfectar los juguetes y las superficies que se tocan frecuentemente, usando un producto común de limpieza.
• El enfermo debe estar protegido del frío y de los cambios bruscos de temperatura.
•  Al estornudar o toser, siempre deben taparse la boca y la nariz con pañuelos desechables.
• Evitar el contacto de las manos con los ojos, la nariz o la boca.
• No acudir a lugares cerrados y con mucha gente.
• Mantener un grado adecuado de humedad en el ambiente, con humidificadores.
• No compartir con el enfermo utensilios destinados a la boca o a la nariz.
• Estar al día con el calendario de vacunación.
• Recomendar terapia de inmunización (nirsevimab).
• Medidas posturales: decúbito supino con una inclinación de 30^o
• Emplear agua de mar o suero fisiológico para aliviar la congestión nasal.
• Si hay fiebre, no debe abrigarse excesivamente al bebé. Es conveniente darle baños de agua tibia (37^oC), refrescar con paños húmedos y evitar un uso excesivo de la calefacción (ya que reseca el ambiente).
• Favorecer un adecuado descanso.

Derivación a un centro hospitalario

Siempre es recomendable informar a los padres sobre el manejo de la bronquiolitis aguda y los motivos que requieren consultar de nuevo al profesional sanitario. Los signos de alarma que obligan a acudir a un centro hospitalario son:

Evaluación del paciente

• Presencia de fiebre alta.
• Aumento de la frecuencia respiratoria o respiración rápida.
• Hundimiento de las costillas al respirar.
• Presencia de ruidos extraños al respirar o sensación de que «le silba el pecho».
• Vómitos, falta de apetito y sed
• Irritabilidad.
• Decaimiento y somnolencia, o cansancio excesivo.
• Asfixia o dificultad para respirar.
•  Dolor en el pecho al respirar o toser.

Factores a tener en cuenta

• Edad <2-3 meses.
• Presencia de comorbilidades.
• Inicio de sintomatología <72 h (por posible riesgo de empeoramiento).
• Situación socioeconómica del entorno complicada.
• Factores geográficos que dificulten el transporte.
• Capacidad de los padres/cuidadores para evaluar la gravedad del niño