Prestación de servicios en la farmacia comunitaria: una oportunidad ineludible

La salud es fundamental para la satisfacción y el bienestar de la población. Entre las limitaciones para alcanzar un buen estado de salud se encuentran el acceso a medicamentos de calidad, y la dificultad de acceder a profesionales sanitarios capacitados y al sistema sanitario.

Hoy en día muchos medicamentos pueden «comprarse», cada vez más, en nuevos entornos: supermercados, grandes almacenes, mercados... También pueden obtenerse por correo postal o por Internet, vendidos por médicos facultativos y dispensados por máquinas automatizadas, y en ocasiones manipulados por personas que no son farmacéuticos.

Las profesiones existen para servir a la sociedad, y la misión de la profesión farmacéutica debe dirigirse a las necesidades de la sociedad y de los pacientes individuales.

En numerosos sistemas sanitarios de países con ingresos altos, medios y bajos, los gastos totales están aumentando más rápidamente que los ingresos. Para mitigar el alto y creciente gasto en atención sanitaria y la cada vez más alta demanda de servicios asequibles y convenientes, los responsables de estos sistemas sanitarios están tratando de mejorar globalmente los resultados en salud, al tiempo que reducen la carga en los sistemas de salud públicos.

Los farmacéuticos son una parte integral de este proceso, y en los últimos años el alcance de la práctica de la farmacia para mejorar la salud y el valor aportado por los farmacéuticos se ha ampliado considerablemente, aunque cada territorio ha adoptado un enfoque distinto. Desde problemas menores a condiciones complejas, los farmacéuticos de hoy están proporcionando en muchos países más servicios y atención farmacéutica para ayudar a satisfacer la demanda de servicios sanitarios convenientes, accesibles y sostenibles.

Los gestores de salud y los presupuestos relacionados con el sistema sanitario en los países más desarrollados tienen claras las prioridades:

• Lograr ahorros en el sistema de salud al reducir las presiones de tiempo de espera y los costes asociados con visitas innecesarias al médico y a los servicios de emergencias.
• Aprovechar el conjunto de habilidades básicas de los farmacéuticos con un enfoque en seguridad, adherencia, cumplimiento y uso apropiado de los medicamentos.
• Mejorar los resultados de salud a través de la gestión de enfermedades crónicas, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
• Servir a la población de alta necesidad/alto coste.
• Explorar enfoques para aprovechar mejor el conjunto de habilidades de los farmacéuticos y los servicios de las farmacias comunitarias en atención primaria.

Desde la perspectiva de la farmacia comunitaria, se observa una tendencia global hacia la práctica de un modelo más centrado en el paciente, de modo que se genere un valor adicional para los sistemas de salud. Como resultado de ello, en los últimos años los servicios y el cuidado que los farmacéuticos pueden brindar se han ampliado, y en algunos países los ciudadanos reciben más atención de sus farmacias.

Las farmacias comunitarias están abiertas todo el día, son de fácil acceso para la mayor parte de los pacientes y no hay necesidad de una cita previa para ver al farmacéutico. Suponen una red de fácil acceso a profesionales sanitarios de confianza ubicados en el corazón de las comunidades, al tiempo que ofrecen un ambiente cómodo y menos formal para aquellos que no pueden acceder con facilidad (o eligen no acceder) a otro tipo de servicio sanitario, o para aquellos que simplemente quieren un consejo profesional sólido y fácilmente disponible y ayuda para hacer frente a sus problemas de salud más frecuentes. Todo esto hace de las farmacias comunitarias el primer sitio natural en el que se solicita ayuda.

Oportunidades
El cambio puede generar amenazas potenciales, pero también puede abrir inmensas oportunidades. La profesión farmacéutica tiene la responsabilidad de identificar nuevas oportunidades para la práctica farmacéutica en este contexto cambiante del sistema sanitario, así como la obligación de evaluarlas, analizarlas e implementarlas con éxito.

Las farmacias han sido llamadas a participar más activamente en la promoción de la salud, en la prevención de la enfermedad y en asegurar el uso racional de los medicamentos, en especial por:

• Tratar a más personas con dolencias menores comunes (como la tos, los resfriados, problemas menores de estómago y de la piel...).
• Proporcionar asesoramiento oportuno y oportunista sobre dieta saludable, aumento de la actividad física, control del peso y reducción de la ingesta de alcohol.
• Asumir un papel mucho más visible y activo en la mejora de la salud pública a través de la prestación de servicios para dejar de fumar o de servicios de salud sexual (como el cribado de clamidia y el acceso a métodos anticonceptivos, o la anticoncepción hormonal de emergencia), o a través de la participación en los servicios de inmunización (entre los que se incluye la administración de las vacunas), y desempeñando un papel crucial en la preparación contra las pandemias, incluyendo la actual crisis de la COVID-19.

Así, el gobierno australiano, por ejemplo, está implementando cambios para permitir que los farmacéuticos comunitarios puedan sustituir medicamentos específicos sin la aprobación del médico en ciertas situaciones de desabastecimiento.

En Canadá también se han tomado algunas medidas en esta línea durante la pandemia de la COVID-19. La agencia que regula el sistema de salud canadiense (Health Canada) emitió exenciones temporales para recetas de sustancias controladas, lo que ha permitido a los farmacéuticos extender y transferir recetas y aceptar órdenes verbales, así como cambiar la formulación, las dosis y el régimen de medicamentos, etc.

Los farmacéuticos también pueden obtener una muestra de la faringe (Québec), proporcionar asesoramiento virtual, realizar temporalmente evaluaciones telefónicas virtuales para prescribir (Manitoba) y llevar a cabo evaluaciones reembolsadas directamente por los pacientes de información y atención relacionada con la COVID-19 (20 dólares por servicio, máximo de 5 servicios por farmacia y día) (Alberta). También pueden proporcionar muchos servicios virtuales diferentes: revisiones de medicamentos, asesoramiento, presenciar la toma del tratamiento con agonistas opioides, hacer una demostración de uso de un dispositivo médico, consultas de «desprescripción»...

Las farmacias comunitarias portuguesas también han empezado a dispensar medicamentos hospitalarios/especializados para pacientes que padecen sida, cáncer, esclerosis múltiple u otras enfermedades, de modo que puedan acceder a sus medicamentos sin tener que ir al hospital. Este servicio también asegura la entrega de medicamentos en el hogar y asesoramiento farmacéutico.

En el Reino Unido se ha aprobado una legislación excepcional que permite a los farmacéuticos proporcionar suministro de emergencia de medicamentos controlados sin la preceptiva receta o en situaciones de escasez (bajo condiciones específicas).

Los farmacéuticos estadounidenses están autorizados a pedir y realizar pruebas rápidas de COVID-19 a los pacientes. El estado de Nueva York ha autorizado a los farmacéuticos a vacunar contra la COVID-19 cuando haya una vacuna disponible, y lo mismo ocurre en Francia.

En este contexto de cambio, y como una forma de reconocimiento de las habilidades clínicas de los farmacéuticos, las farmacias también deben centrarse en la promoción de la salud y de la calidad de vida de los pacientes:

• Apoyando a personas con enfermedades crónicas (por ejemplo, diabetes o asma) para mejorar su calidad de vida, salud y bienestar, y para llevar una vida lo más independiente posible promocionando su autocuidado.
• Promocionando un mejor uso de los medicamentos, en particular en aquellos pacientes que empiezan a tomar un medicamento para una enfermedad crónica.
• Aportando más opciones de servicios, por ejemplo, análisis de sangre e interpretación de los resultados de los niveles de colesterol, y ayudando a ofrecer programas de cribado dentro de las directrices nacionales y locales.

Tendencias globales
Existen una serie de tendencias que pueden considerarse generalizadas en todo el mundo y que afectan a los pacientes, a la economía, a los sistemas sanitarios, a las farmacias y, por supuesto, a los farmacéuticos. De ellas hablamos a continuación.

Factores demográficos y sociales
El creciente aumento de la esperanza de vida y de la población de edad avanzada en los países desarrollados y algunos países en desarrollo ha conllevado un incremento considerable de este sector de la población, que requiere más productos y servicios farmacéuticos (posiblemente todavía no implementados).

Además, son pacientes con estándares de vida más elevados y más exigentes, lo que puede suponer una mayor demanda y una mayor expectativa de lo que los farmacéuticos/farmacias pueden ofrecer y sobre la forma de entregar sus productos u ofrecer sus servicios, utilizando cada vez más las nuevas tecnologías.

Factores de enfermedad
Las enfermedades crónicas prevalentes son similares en todo el mundo, y la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el asma son las que tienen una mayor incidencia. Se espera que los farmacéuticos intervengan específicamente sobre ellas.

El cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo. Se espera que los farmacéuticos contribuyan a disminuir las muertes por cáncer mediante la implementación de estrategias basadas en la evidencia para su prevención, su detección temprana y su tratamiento.

La alta prevalencia de enfermedades transmisibles como el sida o la tuberculosis facilita la mayor participación del farmacéutico en campañas de sensibilización, cribado y programas de tratamiento directamente observado (DOT), en áreas como la gestión de la adicción a drogas, el VIH/sida, la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual.

Una mayor necesidad de cobertura vacunal en situaciones de pandemia puede facilitar la mayor participación de los farmacéuticos comunitarios en actividades de promoción de la vacunación, en la administración de las vacunas y en la participación en planes de emergencia de salud pública.

Factores económicos
Las dificultades presupuestarias debidas a la introducción de nuevos medicamentos y su mayor demanda han llevado a los gobiernos a impulsar la prescripción y dispensación de medicamentos genéricos, y a implementar estrategias de bajadas de precios. El aumento de la dispensación de medicamentos de menor precio no es financieramente sostenible para la farmacia a medio/largo plazo, de modo que las farmacias se han visto obligadas a centrarse progresivamente en la gestión de productos (incluyendo la venta de otros productos distintos a los medicamentos) y hacia un negocio de volumen centrado en su gestión.

Esta demanda de mayor eficiencia económica probablemente hará que cada vez haya farmacias más grandes. La eficiencia aportada por la concentración del negocio de la farmacia en menores grupos con mayor cantidad de empleados puede provocar, sin embargo, menores oportunidades de trabajo en farmacia, con un menor número de facultativos/propietarios/gerentes, aunque también puede ofrecer nuevas posibilidades de especialización. La concentración puede hacer que el sector farmacéutico se convierta en un sector más homogéneo e integrado, y con mayor facilidad para la generalización de cambios (frente a un sector más disperso y atomizado).

Para incentivar la aportación de más valor de los farmacéuticos es necesario adoptar nuevos sistemas de remuneración que reconozcan mejor su labor e incentiven esta aportación.

Factores regulatorios
Existe una presión de terceros (como supermercados y mayoristas) para entrar en el mercado sanitario, y una tendencia a aplicar una filosofía liberal para aumentar la competencia y la accesibilidad a los medicamentos, que promueve la desregulación de mercados restringidos (como suele ser el mercado sanitario y de medicamentos en particular). Los efectos de una liberalización del sector farmacéutico pueden ser variados: apertura de la propiedad de las farmacias; cambios de las normas para el establecimiento; venta de medicamentos sin receta en otros puntos de venta además de las farmacias; venta de medicamentos por canales distintos a los físicos (correo, Internet); pérdida de monopolio profesional de dispensación para los farmacéuticos... Las consecuencias de una hipotética liberalización pueden variar según su tipo: el desafío para los farmacéuticos será el de seguir siendo independientes, y el reto para las farmacias será mantener su viabilidad económica.

Las farmacias virtuales a través de Internet llevan a un menor contacto cara a cara con los consumidores (por lo que la profesión se hará menos visible), y ponen más énfasis en el precio y la logística y menos en el asesoramiento. El aumento de la compra de medicamentos a distancia facilita la introducción de productos falsificados o fuera de especificación.

Además, el hecho de que los gobiernos y otros pagadores busquen incesantemente reducir los costes de atención sanitaria (especialmente en el gasto en medicamentos) puede hacer que se produzcan cambios sustanciales o una disminución en la remuneración de las farmacias. Los pagadores buscan otras formas de remunerar a las farmacias (de manera distinta a los márgenes) con el fin de aumentar la implementación de servicios. El enfoque de los ingresos de las farmacias puede moverse hacia una mayor oferta de servicios sanitarios o hacia un mayor volumen de venta de productos por farmacia, y esta elección dependerá casi siempre de los propietarios de las farmacias.

Factores de la profesión farmacéutica
Los planes de estudio de Farmacia en todo el mundo se están adaptando más o menos rápidamente para satisfacer las necesidades de los sistemas de salud y de los pacientes.

Se están desarrollando competencias básicas y competencias diferenciales de los farmacéuticos basadas en necesidades nacionales, por lo que los farmacéuticos tendrán más habilidades clínicas y serán capaces de proporcionar una atención más centrada en el paciente.

Industria farmacéutica y factores de innovación
Se está produciendo una desaceleración en el desarrollo de nuevos medicamentos ambulatorios de alto impacto de ventas frente a ejercicios anteriores.

La concentración a escala global de la industria farmacéutica, que busca ser más eficiente y tener mayor volumen, resulta en menos empresas con las que negociar, pero también conduce a una menor competencia y, por lo tanto, a menos oportunidades para la negociación de precios.

Es de esperar que la cuota de mercado de los biosimilares y de los medicamentos genéricos vaya en aumento, lo que redundará en menores beneficios para las farmacias si su sistema retributivo se basa en un margen sobre el precio.

Habrá un mayor desarrollo de medicamentos personalizados y de tecnología génica, y más empresas de biotecnología más pequeñas y ágiles que desarrollarán nuevos tipos de medicamentos y otros productos, algunos de elevado precio, que pueden requerir nuevos conocimientos o exigencia de especialización. Además, el precio de estos productos puede hacer que los propios pagadores quieran llevar a cabo su gestión, y que surjan farmacéuticos especializados en patologías y/o medicamentos.

Otra tendencia es el cambio de medicamentos de prescripción a medicamentos sin receta: las compañías farmacéuticas buscan un mercado más amplio (por lo que es necesario mayor intervención de los farmacéuticos para garantizar su seguridad y su uso racional), así como el uso de canales de distribución alternativos, lo que representa una amenaza para la sostenibilidad de la farmacia comunitaria.

Tendencia de desarrollo de servicios
El cambio de enfoque desde el producto al enfoque de servicios desde las farmacias hará necesario evaluar los servicios farmacéuticos y gestionar su implementación, así como desarrollar nuevos modelos de negocio que aseguren la sostenibilidad económica de las farmacias para responder a las demandas del paciente/consumidor. Asimismo, en las farmacias se necesitarán más infraestructuras para la prestación de asesoramiento y servicios.

Si queremos conseguir más tiempo para las actividades clínicas del farmacéutico, deberemos aumentar la eficiencia de nuestros negocios. La automatización y el uso de robots se está introduciendo rápidamente en las actividades de distribución, del mismo modo que la venta a distancia de medicamentos y otros productos de salud, que todavía cuenta con mucho margen de recorrido.

El cambio es posible si se redefinen las funciones de los técnicos y los farmacéuticos (de modo que estos últimos puedan centrar su ejercicio en actividades de más valor), y si se promociona el desarrollo de mayores farmacias comunitarias que proporcionen medicamentos y servicios a toda una zona en lugar de a la comunidad local.

Situación general de los servicios en un contexto global
En una reciente encuesta de la Federación Internacional Farmacéutica (FIP) a sus organizaciones miembros (figura 1), además de los servicios de dispensación y consejo farmacéutico las farmacias del 81% de los países que contestaron a la encuesta ofrecían servicios de farmacovigilancia, el 80% de formulación magistral, el 68% de servicios de revisión de uso de medicamentos, el 47% de programas de gestión de la enfermedad (diabetes, hipertensión, asma), y el 62% ofrecían servicios de medición de parámetros clínicos (presión arterial, glucemia, índice de masa corporal...). No obstante, sólo el 12% de esos servicios están cubiertos por seguros sanitarios (públicos o privados), lo que significa que estos servicios son asumidos por las propias farmacias o los pacientes. Algunos países (como Canadá y Estados Unidos) están incrementando la práctica de los farmacéuticos comunitarios. Estados Unidos y Suiza han sido los más exitosos, y la mayoría de sus servicios están cubiertos por aseguradoras (el 80 y el 51% de sus servicios, respectivamente).

De 33 países de la Comunidad Europea, la PGEU indica una amplia distribución de servicios (figura 2).

Bibliografía
Sección de Farmacia Comunitaria de la FIP. Visión 2020. The Hague: International Pharmaceutical Federation; 2010. Disponible en: http://www.fip.org/files/fip/CPS/Vision_2020_Spanish.pdf
Federación Internacional Farmacéutica (FIP). Pharmacy as a Gateway to care. Helping people towards better health. The Hague: International Pharmaceutical Federation; 2017. Disponible en: http://www.fip.org/files/fip/publications/2017-04-Pharmacy-Gateway-Care.pdf
Federación Internacional Farmacéutica (FIP). Technicians and pharmacy support workforce cadres working with pharmacists.
An introductory global descriptive study.
PwC. The value of community pharmacy – detailed report PSNC: PricewaterhouseCoopers LLP.2016. Disponible en:
http://psnc.org.uk/wp-content/uploads/2016/09/The-value-of-community-pharmacy-detailed-report.pdf
Federación Internacional Farmacéutica (FIP)/WHO. Directrices Conjuntas FIP/OMS sobre Buenas Prácticas en Farmacia: estándares para la calidad de los servicios farmacéuticos. Hyderabad: Organización Mundial de la Salud y Federación Internacional Farmacéutica; 2011. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/GPP-guidelines-FIP-publication-ES-2011.pdf
Federación Internacional Farmacéutica (FIP)/WHO. Desarrollo de la práctica de la Farmacia centrada en la atención del paciente. Ginebra: Organización Mundial de la Salud y Federación Internacional Farmacéutica; 2006. Disponible en: http://fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/DevelopingPharmacyPracticeES.pdf
Federación Internacional Farmacéutica (FIP). Sustainability of Pharmacy Services: Advancing Global Health. The Hague: International Pharmaceutical Federation; 2015. Disponible en: https://fip.org/files/fip/Sustainability-Pharmacy-Services-_Executive_summary_2.pdf
Canadian Pharmacists Association. A Review of Pharmacy Services in Canada and the Health and Economic Evidence. Ottawa: Canadian pharmacists association; 2016. Disponible en: https://www.pharmacists.ca/cpha-ca/assets/File/cpha-on-the-issues/Pharmacy%20Services%20Report%201.pdf
Australian Government. Department of Health. Amended and restarted Sixth Community Pharmacy Agreement. Canberra: Australian Government. Department of Health; 2017. Disponible en: http://6cpa.com.au/files/sixth-community-pharmacy-agreement-2015-2020/
PSNC. Local services database. London: Pharmaceutical Services Negotiating Committee; 2017. Disponible en: http://psnc.org.uk/services-commissioning/services-database/
Australian Government. Department of Health. Serious Shortage Medicine Substitution Notices; 2020. Disponible en: www.tga.gov.au/serious-shortage-medicine-substitution-notices
Australian Government. Department of Health. Primary care - Home medicines services to support the response to COVID-19; 2020. Disponible en: www.health.gov.au/sites/default/files/documents/
2020/03/covid-19-national-health-plan-primary-carehome-medicines-services-to-support-the-response-to-covid-19.pdf
Canadian Pharmacists’ Association. COVID-19 and controlled drugs and substances; 2020. Disponible en: www.pharmacists.ca/cpha-ca/assets/File/cpha-on-the-issues/Covid_CDSA.pdf
Canadian Pharmacists’ Association. Pharmacy services implemented since COVID-19; 2020. Disponible en: https://www.pharmacists.ca/cpha-ca/assets/File/cpha-on-the-issues/Covid_SoP.pdf
Portuguese Pharmaceutical Society. Operaçao Luz Verde - Dispensa de medicamentos hospitalares em farmácias comunitárias e ao domicílio; 2020. Disponible en: www.ordemfarmaceuticos.pt/fotos/editor2/2019/WWW/noticias/Perguntas_frequentes_med_hosp.pdf
Pharmaceutical Services Negotiating Committee. RPS guidance issued on new CD regulations for pandemic supply; 2020. Disponible en: https://psnc.org.uk/our-news/rps-guidance-issued-on-new-cd-regulations-for-pandemic-supply/
United States Department of Health and Human Services. HHS Statements on Authorizing Licensed Pharmacists to Order and Administer COVID-19 Tests; 2020. Disponible en: www.hhs.gov/about/news/2020/04/08/hhs-statements-on-authorizing-licensed-pharmacists-to-orderand-administer-covid-19-tests.html
Hoylman B. As Scientists Race To Develop Covid-19 Vaccine, Senate Passes Hoylman-Paulin Legislation To Expand Access To An FDA-Approved Vaccine; 2020. Disponible en: www.nysenate.gov/newsroom/press-releases/brad-hoylman/scientists-race-develop-covid-19-vaccinesenate-passes-hoylman