Información obtenida en la entrevista con la paciente
Información general del paciente
– Mujer de 81 años, 94 kg de peso y 1,64 m de altura.
– Preocupada por su cardiopatía (trastorno de válvula aórtica).
– Cumple la posología de su medicación.
Medicación que toma
- Provisacor (rosuvastatina) 20 mg 0/0/1
- Orfidal (lorazepam) 1 mg 1/0/1
- Escitalopram 10 mg 1/0/0
- Ramipril 2,5 mg 1/0/1
- Elecor (eplerenona) 25 mg 1/0/0
- Seguril (furosemida) 40 mg 1/0,5/0
- Sintrom (acenocumarol) 1 mg 2/0/0 o 3/0/0
- Omeprazol 20 mg 1/0/0
- Paracetamol 1 g a demanda
Evaluación farmacoterapéutica
Informe farmacoterapéutico y actuación
Considero que ramipril puede estar provocando la tos y disnea que presenta la paciente, ya que esta apareció después de empezar el tratamiento con este fármaco; por tanto, habría que valorar su seguridad. Por ello, considerar sustituir por otro antihipertensivo, como los ARA II que no producen esta RAM, por ejemplo losartán.
En cuanto al orfidal es seguro, pero teniendo en cuenta la edad de la paciente habría que valorar el riesgo de hipotensión, confusión y mareos de este fármaco, ya que de aparecer alguno de estos podría tener consecuencias graves. Además, el tratamiento con benzodiacepinas no debe exceder de 8-12 semanas y en este caso se ha prolongado durante 3 años. Por tanto, considero de importancia que se estudie el realizar una retirada paulatina e instaurar otro antidepresivo si fuera necesario.
Finalmente, en cuanto al omeprazol, al ser un inhibidor moderado de CYP2C19, su principal enzima metabolizadora, puede disminuir el metabolismo de fármacos antagonistas de la vitamina K, como el acenocumarol. Por ello, aumentaría el efecto del fármaco anticoagulante y se pueden producir hemorragias. No es un efecto observado en la paciente, pero me preocupa que pudiera aparecer; por tanto, habiendo fármacos del mismo grupo que no tienen este riesgo considero que se debe valorar sustituirlo por uno de ellos como rabeprazol.