Manejo de la diarrea en la farmacia comunitaria

Se define como «diarrea» la deposición de heces no formadas o anormalmente líquidas con una frecuencia de tres o más veces al día (o superior a la habitual para la persona en cuestión). La deposición frecuente de heces de consistencia sólida (o la evacuación de heces de consistencia suelta y «pastosa» en lactantes) no se considera diarrea.

Manejo de la diarrea en la farmacia comunitaria
Manejo de la diarrea en la farmacia comunitaria

La diarrea suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar ocasionada por diversos virus, bacterias, hongos y protozoos. La infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente.

24 EF599 PROFESION manejo de la diarrea 2Sintomatología y clasificación
Según su sintomatología, las diarreas se clasifican en «enfermedad diarreica aguda», «diarrea persistente» y «diarrea crónica».

Enfermedad diarreica aguda (EDA)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diarrea aguda como un episodio de instauración rápida de tres o más evacuaciones líquidas o semilíquidas en 24 h o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre, pus...) durante un máximo de 2 semanas.

La EDA puede verse acompañada de náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal, y es autolimitada, con periodos de duración de 3 a 6 días. Más del 90% de los casos se producen por diferentes patógenos (bacterias, virus, parásitos y hongos) que se adquieren por vía oro-fecal o por contaminación del agua o los alimentos. La diarrea da lugar a un aumento de la pérdida a través de las heces de sus principales componentes: agua y electrolitos.

Tipos clínicos de diarrea aguda
Diarrea aguda líquida (DAL)
Es la más frecuente y la de mayor mortalidad, y se caracteriza por la expulsión frecuente de heces líquidas que llevan a la deshidratación y la muerte. Como síntomas concomitantes pueden presentarse náuseas, vómitos, fiebre, cansancio o anorexia.

Diarrea aguda disentérica o con sangre (DAD)
Se presenta sangre visible en las deposiciones y puede ir acompañada de fiebre, pérdida de peso rápida, cólicos o tenesmos. Los patógenos más frecuentes son: Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella spp. y Entamoeba histolytica.

Diarrea del viajero
Es común en las personas que viajan a países en desarrollo y puede manifestarse como diarrea líquida o disentérica. La causan diversos microorganismos patógenos entéricos, que se resumen en la tabla 1.

24 EF599 PROFESION manejo de la diarrea tabla 1

Diarrea persistente (DP)
Se inicia como una diarrea líquida o con sangre y dura más de 13 días. Suele ir acompañada de una pérdida de peso y puede producir deshidratación. A diferencia de la diarrea crónica, es de origen infeccioso.

Diarrea crónica (DC)
Es una afección recurrente, de larga duración y de causa no infecciosa, como la sensibilidad al gluten u otros trastornos metabólicos hereditarios.

Se clasifica en función de la causa que la produce:

  • Osmótica. Se debe a la presencia de nutrientes no absorbidos en la luz intestinal. Siempre que se altera la digestión o la absorción, la fuerza osmótica generada por los solutos no absorbidos arrastra el agua hacia la luz intestinal. Mejora con el ayuno.
  • Secretora. Se produce un flujo activo de agua y electrolitos hacia la luz intestinal como consecuencia de la inhibición de la absorción por las microvellosidades de los enterocitos y el aumento de secreción por los enterocitos de las criptas. No mejora con el ayuno.
  • Inflamatoria. Se debe a un daño de la mucosa por inflamación o isquemia producido por shigelosis, enfermedad inflamatoria intestinal o colitis isquémica.

Etiología
Las causas más habituales de la diarrea se resumen en la tabla 2.

24 EF599 PROFESION manejo de la diarrea tabla 2

Tratamiento
La base del tratamiento de la EDA es la rehidratación oral. Si la diarrea persiste, en función del grado de deshidratación el médico debería valorar la implantación endovenosa.

Si la diarrea es persistente, el médico puede valorar el uso de antibióticos. Los más usados son las quinolonas (ciprofloxacino) y azitromicina. Su uso se reserva a:

  • Infecciones enterales por Shigella, cólera, Salmonella typhi, giardiasis y amebiasis intestinal invasiva.
  • Infecciones extraenterales bacterianas asociadas a un episodio diarreico: respiratorias, urinarias, sistema nervioso central, etc.

Como tratamientos coadyuvantes se recomienda el uso de probióticos. Solo Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado ser efectivos en el tratamiento de personas afectadas por DA. S. boulardii parece tener mayor efecto en las diarreas bacterianas, y en cambio Lactobacillus GG parecen tener mayor efecto en las diarreas víricas e idiopáticas. Su mecanismo de acción es el siguiente:

  • Restauran el equilibrio de la flora intestinal.
  • Estimulan el sistema inmunitario.
  • Ejercen un efecto trófico sobre la mucosa.
  • Inhiben la proliferación de microorganismos patógenos por inhibición competitiva.
  • Mejoran la digestión de disacáridos.

En el caso de la diarrea crónica, si ésta se relaciona con la modificación del estado nutricional del paciente debe considerarse una enfermedad grave y el tratamiento ha de iniciarse de forma precoz. Éste debe incluir:

  • Fármacos para el tratamiento de la enfermedad de base.
  • Dieta de eliminación.
  • Reposición de los electrolitos.
  • Incremento progresivo del aporte calórico (por encima de los valores recomendados).
  • Suplementación con micronutrientes y vitaminas. Hay que destacar el uso de zinc, ya que favorece la absorción de hierro, restaura la mucosa y estimula la respuesta inmunitaria.

En la tabla 3 se muestran los tratamientos farmacológicos más habitualmente empleados.

24 EF599 PROFESION manejo de la diarrea tabla 3

Papel del farmacéutico
El farmacéutico debe facilitar educación sanitaria sobre medidas higiénicas de prevención y, en caso de diarrea, recomendar el uso de las soluciones de rehidratación oral, aconsejar una dieta astringente, y remitir al paciente al médico si se presentan síntomas de alarma o diarreas que no remiten (tabla 4).

Criterios de derivación al médico

  • Duración de más de 4 semanas.
  • Existencia de señales de alarma:

-Fiebre superior a 38,5 ºC (38 ºC en niños).

-Heces con sangre, moco, pus o de color alquitranado.

-Dolor abdominal que no mejora con la deposición.

-Síntomas o signos de deshidratación: boca y lengua secas, somnolencia y/o disminución de la diuresis.

-Presentación del mismo cuadro en varias personas y que hayan tomado los mismos alimentos.

-Viaje reciente a un país extranjero.

-Sospecha de que se debe a la toma de algún medicamento de prescripción.

También deberían derivarse al médico los casos en que la diarrea persista durante más de 4 días a pesar de iniciar el tratamiento (más de 2 días si se trata de niños, y antes si es un bebé) o con anterioridad si existe empeoramiento.

En la figura 1 se muestra el algoritmo de actuación del farmacéutico desde la farmacia comunitaria. 

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