Soy una farmacéutica comunitaria. Dispenso recetas y respondo a las preguntas de los pacientes que entran en mi farmacia. Ninguno de ellos está gravemente enfermo, quizás alguno tenga una enfermedad exótica, pero la mayoría son simples vecinos de mi comunidad, como yo.
Recientemente, se han hecho esfuerzos por todo el mundo para mejorar la administración de antibióticos a través de las farmacias comunitarias: en Estados Unidos, los farmacéuticos comunitarios realizan pruebas de gripe o de estreptococos del grupo A antes de suministrar el tratamiento adecuado (unas veces prescriben un antiviral o un antibiótico, otras ofrecen un tratamiento sintomático sin receta). En Uganda, los farmacéuticos comunitarios hacen pruebas a los pacientes con fiebre antes de administrarles un tratamiento contra la malaria. El Reino Unido está solicitando a los pacientes que tengan faringitis que vayan directamente a las farmacias comunitarias, en lugar de exponer a los que trabajan en un consultorio médico a posibles infecciones respiratorias.
Los farmacéuticos comunitarios dispensan más del 80% de los antibióticos consumidos. Alguien podría decir que son para infecciones «menores», pero son estos antibióticos los que generan resistencias antimicrobianas. El presidente Obama puso en marcha una iniciativa para reducir el uso inadecuado de los antibióticos en un 50%. Un objetivo razonable, hasta que uno se da cuenta de que, para alcanzarlo, habrá que cambiar la forma de recetar y de dispensar, así como las expectativas de los pacientes. Los farmacéuticos comunitarios pueden y deben ser una parte de la solución.
Una revisión de las prácticas más avanzadas de todo el mundo demuestra que los farmacéuticos no dispensan antibióticos inapropiados, que la mayoría de pacientes respetan nuestro razonamiento y que no buscan asistencia inadecuada en otro sitio. Algunos pacientes, sin embargo, van de proveedor en proveedor buscando una asistencia inadecuada, pero los farmacéuticos comunitarios pueden detener muchas de esas demandas explicando que los antibióticos no tienen ninguna eficacia contra las enfermedades víricas y que en la población extrahospitalaria también pueden aparecer resistencias antimicrobianas.
Los datos de diversos estudios demuestran que menos del 20% de los pacientes adultos que creían tener una faringitis (y a los que se les hicieron los correspondientes análisis) tenían realmente una infección bacteriana que requiriese tratamiento antibiótico. Los datos son similares para los adultos a los que se hicieron pruebas de gripe y que solicitaban un inhibidor de la neuraminidasa. En todos los casos, a los pacientes que dieron resultado negativo en las pruebas se les negaron los antimicrobianos inadecuados y se les trató con productos sintomáticos apropiados y sin receta. En estos estudios, ningún paciente recibió un antimicrobiano inadecuado: se consiguió un 100% de reducción de tratamientos inadecuados. En cada uno de estos estudios, la satisfacción del cliente fue elevada o muy elevada en más del 90% de los casos. Algunos pacientes con un cuadro grave se derivaron selectivamente hacia un nivel de asistencia más alto, y ninguno de ellos dio positivo a ninguna enfermedad a la que antes hubiera dado negativo.
Si existe un consumo incorrecto de fármacos, tenemos que esperar que sea la profesión farmacéutica la que resuelva el problema. Si la mayoría de antibióticos inapropiados se dispensan en las farmacias comunitarias, por pura lógica son los farmacéuticos comunitarios los que mejor pueden ayudar a resolver el problema.
En las siguientes líneas, describiré la solución de Nebraska, en el interior de Estados Unidos.
Un farmacéutico comunitario colabora con un prescriptor. Los dos elaboran juntos un protocolo con umbrales de decisión basados en algoritmos de derivación y de tratamiento. Cuando los pacientes sospechan que tienen gripe o estreptococos del grupo A, se les hace una prueba en la farmacia con un test rápido. El paciente casi siempre paga el test de su bolsillo, si bien algunas compañías aseguradoras ya lo están pagando y cada vez más compañías seguirán su ejemplo. Los pacientes que dan positivo en el test reciben una prescripción y se les dispensa la dosis adecuada de un antiviral para la gripe o de un antibiótico para los estreptococos del grupo A. Los que dan negativo en el test no reciben ningún tipo de antimicrobiano. Para confirmar la mejoría del paciente, el farmacéutico hace una llamada de seguimiento al cabo de 24 o 48 horas.
Los beneficios de estos servicios avanzados son:
• Los pacientes portadores de enfermedades respiratorias se quedan fuera del consultorio del prescriptor, donde podrían infectar a otros pacientes con enfermedades crónicas. Si bien la gripe es incómoda para la mayoría de adultos, podría ser mortal para algunos pacientes con ciertas enfermedades crónicas.
• Los pacientes reciben asistencia rápida, precisa y profesional.
• No utilizan una asistencia sanitaria más cara, como los servicios de urgencias.
• Los prescriptores tradicionales disponen de más tiempo para atender a pacientes con enfermedades más graves o con enfermedades concomitantes que sobrepasan las capacidades del farmacéutico.
• Los pacientes no reciben antimicrobianos de forma inadecuada, porque el farmacéutico sólo está autorizado a prescribir y dispensar los fármacos adecuados.
Estos estudios y servicios se han enfrentado a algunos obstáculos por parte de otros miembros del mundo de la asistencia sanitaria. Se han solicitado notas de investigación previas a su publicación, se ha convocado a investigadores para que se presentasen ante comités legislativos con el fin de explicar los servicios que ofrecían y se han escrito diversos artículos de opinión en Estados Unidos y Reino Unido expresando reparos porque los farmacéuticos eran incapaces de entender la gravedad de los pacientes. Se decía que íbamos a fraccionar la asistencia en lugar de colaborar, y que todo eso perjudicaría a los pacientes.
¿Qué tienen en común todos estos escépticos? Que todos ellos son prescriptores tradicionales. Y en cuanto se han revisado los resultados de las prácticas de colaboración, estas objeciones se han evaporado. Las entidades de salud pública miran ahora hacia los farmacéuticos comunitarios, que colaboran activamente para ayudar con muchos problemas de enfermedades infecciosas. Los farmacéuticos de España están ayudando a detectar las infecciones de VIH en los pacientes y a cribarlos rápidamente hacia la asistencia adecuada, para mejorar su expectativa y su calidad de vida, y para reducir la transmisión del virus. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) publicaron un artículo en el que explicaban la diversidad de oportunidades que tenían los farmacéuticos comunitarios de colaborar con la salud pública y los prescriptores tradicionales en la mejora de los servicios preventivos. Estos servicios avanzados necesitan apoyo legislativo. La mayoría del trabajo hecho sobre el control de productos antimicrobianos se hace en colaboración con el prescriptor tradicional, una colaboración que la legislación farmacéutica permite. Es interesante destacar que los farmacéuticos se enfrentan a muy poca oposición; como mucho, por parte del sector legislativo, casi siempre en el ámbito de alguna disputa práctica con nuestros colegas, lo que frena la mejora asistencial de los pacientes.
Los farmacéuticos comunitarios se han implicado mucho en la distribución de vacunas durante más de dos décadas. Hemos demostrado, incluso los escépticos, que somos unos proveedores competentes y cuidadosos de asistencia sanitaria de alta calidad y costo-efectiva. Los pacientes confían en nosotros, y cada vez con mayor frecuencia siguen nuestras recomendaciones. Cuando se produjo por primera vez la distribución de vacunas en forma de proyecto de colaboración, los farmacéuticos tuvieron que oír exactamente los mismos reparos que estamos oyendo ahora sobre las prácticas avanzadas de farmacia comunitaria.
Una discusión sobre las prácticas avanzadas en farmacia comunitaria sería incompleta sin una mención a los propios farmacéuticos comunitarios. Algunos ven problemas, como las resistencias antimicrobianas, o ven pacientes que no tienen acceso a una asistencia más tradicional y quieren ser parte de la solución cuanto antes. A otros les preocupa su formación y su competencia, y piden un curso de repaso o formación adicional. Muy probablemente, estos farmacéuticos son la mayoría de proveedores avanzados. Son precavidos, concienzudos y, en definitiva, muy competentes.
Finalmente, están los farmacéuticos reticentes a cambiar el statu quo. No quieren colaborar ni quieren hacer nada más que lo que están haciendo actualmente. Estos farmacéuticos pueden ser un apoyo para los que quieran hacer avanzar la asistencia o pueden ser un «ancla» que impida el progreso de toda la profesión. A menos que sea usted un «ancla», es fácil pasar de ser un defensor silencioso a un farmacéutico en busca de formación adicional que aboga por el avance de la asistencia. El doctor Alex Adams explica este concepto en su artículo «The continuum of pharmacist prescriptive authority» (El continuo de la autoridad prescriptora del farmacéutico). Mientras que el Dr. Adams se centra en el entorno legislativo, yo me atrevo a afirmar que este continuo también existe dentro de nuestra profesión.
Mi experiencia hasta la fecha se ha centrado en suministrar vacunas y en actividades relacionadas con las resistencias antimicrobianas, en analizar y tratar la gripe y los estreptococos del grupo A, y en llevar a cabo cribados en busca de VIH, el virus de la hepatitis C o la tuberculosis. Si su comunidad necesita algún otro servicio avanzado, como ácido fólico para la prevención de malformaciones del tubo neural, abandono del tabaco con apoyo farmacéutico, naltrexona para sobredosis de opiáceos o cualquier otro tratamiento avanzado, basado en estándares en los que los productos farmacéuticos sean el tratamiento de elección, le animo a que sea parte de la solución de sus pacientes. Debemos ser reconocidos como lo que somos, expertos mundiales en fármacos, y se nos ha de permitir ayudar a nuestros pacientes, es decir, nuestros vecinos, para que accedan a una asistencia de calidad, competente y costo-efectiva.
Bibliografía
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