Miguel Ángel Gastelurrutia: «El cambio del sistema retributivo va a llegar, y si no lo analizamos nosotros desde dentro nos lo van a imponer»

Farmacia asistencial, cambio de modelo, retribución de servicios, planificación de farmacias… Miguel Ángel Gastelurrutia es un apasionado de la farmacia, y conversar con él supone abordar los aspectos claves para el futuro de la profesión.

– En 1999 se celebró en San Sebastián el I Congreso Na­cional de Atención Farmacéutica. Han pasado 22 años. ¿Ha cambiado a mejor la profesión?

– Yo diría que sí, y además lo afirmo con un sí claro y ro­tundo. Ha habido grandes avances: se ha modernizado, se está digitalizando, tenemos zonas de atención perso­nalizada, se ha realizado mucha investigación en prácti­ca farmacéutica, hay plataformas de registro de datos, de resultados o de procesos... Y, sobre todo, ha cambia­do mucho el discurso de nuestros líderes políticos y pro­fesionales, y de los propios farmacéuticos; es un discur­so mucho más centrado en lo asistencial, en lo clínico, en los pacientes que utilizan medicamentos.

Sí, se ha avanzado mucho, pero no se ha dado el salto cualitativo importante. No hemos llegado a coger aquel tren del que hablaban en el congreso de San Sebastián Linda Strand y el profesor Robert J. Cipolle. Lo dijeron bien claro: el tren de la atención farmacéutica está en la estación, a punto de salir, y hay que montarse en él, pero no subimos a aquel tren, seguimos esperándolo.

– La farmacia asistencial, de la que tanto se habla, ¿es más un deseo que una realidad?

– Desde mi punto de vista, es una realidad verbal, un de­seo. El farmacéutico siempre ha tenido una faceta asis­tencial, obviamente, porque siempre ha respondido a las consultas que le hacen sus pacientes. Cuando hice la tesis entrevisté a farmacéuticos líderes que habían trabajado en servicios asistenciales y me quedó muy grabada la opinión de uno de ellos: «Mira, Miguel Ángel —me dijo—, yo debo estar entre los 10 farmacéuticos que más saben de diabetes en España, pero en mi farmacia, en mi trabajo diario, no utilizo ese conocimiento, no hago nada que me diferencie de otros compañeros. Si alguien me pregunta, quizá me extiendo más en la res­puesta, pero realmente no utilizo el conocimiento que tengo». Y este es el problema: no se nos pide que utili­cemos nuestros conocimientos en un sentido práctico, en responsabilizarnos del uso que se hace de los medi­camentos, en ver si el paciente consigue los resultados que está esperando, si está controlado... Falta dar el sal­to a lo cualitativo, al conocimiento.

 

– ¿Es así porque no interesa, porque no hay demanda, o porque la profesión no está dispuesta a dar este paso?

– Falta, claramente, voluntad política profesional por nuestra parte, falta determinación. No sé si nos cree­mos este discurso tan instaurado de la farmacia asis­tencial, de los servicios asistenciales. Me pregunta si hay demanda de estos servicios, pero cómo la va a ha­ber, nadie demanda lo que no conoce. Nosotros deci­mos que queremos avanzar hacia una farmacia asistencial —y cuando digo «nosotros» me refiero fundamentalmen­te a los líderes profesionales, entre los que me encuentro, pues soy el presidente de un colegio—, en teoría todos estamos trabajando por implantar la farmacia asisten­cial, es el objetivo general, pero ¿qué quiere decir esto? No sé si la palabra es miedo, pero sí que creo que hay cierta reticencia incluso a reflexionar sobre estos te­mas. ¿Qué supone implantar la farmacia asistencial? Pues supone trabajar realizando servicios asistenciales que, obviamente, tendrán que ser remunerados. Y cuan­do empezamos a hablar de la remuneración de los ser­vicios, surgen los problemas. Hay que enfrentar estos miedos de una manera objetiva, trabajando, analizando datos, estudiando, viendo qué está pasando en otros países donde el margen ya no existe, porque el margen es algo que está desapareciendo en muchos países oc­cidentales.

Implantar la farmacia asistencial supone trabajar realizando servicios asistenciales que, obviamente, tendrán que ser remunerados

¿Por qué no se implantan los servicios asistenciales? Es una pregunta muy compleja, obviamente, pero prime­ro hay que tener voluntad de implantarlos, hay que tener un plan estratégico. Si decimos que queremos una far­macia asistencial, tenemos que avanzar hacia ahí y defi­nir qué servicios queremos implantar. Lo que no puede ser es que, en cada comunidad autónoma, en cada pro­vincia, se trabaje en un sentido diferente. Hay que definir algún servicio que sea útil para la sociedad, que solucio­ne alguna necesidad social no cubierta.

Cuando me preguntan, siempre digo que el segui­miento farmacoterapéutico es el servicio que mejores resultados da y que incluso puede justificar la existen­cia de una profesión independiente. Ha demostrado eficacia, es coste-efectivo, tenemos datos suficientes para pedir que se pague y generamos ahorro. Entiendo que haya mucha gente a la que pueda parecerle compli­cado, pero se puede empezar poco a poco. La adheren­cia, por ejemplo, es un servicio demandado por todos los sectores, y siempre decimos que el farmacéutico está en una situación óptima para poder abordarlo. Elijamos, pues, la adherencia, incorporémosla como un servicio o trabajemos para que se incorpore dentro de la cartera básica de servicios del sistema de salud. Este es, por cierto, otro elemento importante y muy reivindicado por parte de los farmacéuticos, pero que nadie quiere abor­dar de verdad: tratemos de incorporar un servicio a la cartera básica de servicios del sistema. Curiosamente, los países más avanzados, los más industrializados, son los que más servicios están ofreciendo de manera remu­nerada a sus pacientes. Son aspectos que hay que tener en cuenta, y hemos de ser capaces de elegir.

El seguimiento farmacoterapéutico es el servicio que mejores resultados da y que incluso puede justificar la existencia de una profesión independiente

– ¿El primer paso es, por tanto, un cambio de modelo retributivo?

– El primer paso es la decisión política, la determinación de los profesionales, de los líderes. Una vez que se em­piece a analizar la problemática de la implantación de servicios, el segundo paso, obviamente, va a ser retri­buirlos. ¿Esto conlleva una modificación del sistema re­tributivo? Estoy dispuesto a analizarlo y discutirlo con quien sea. En los países donde se están implantando servicios siempre ha habido un cambio del sistema re­tributivo. De hecho, los márgenes de medicamentos tal como los conocemos en nuestro país están desapare­ciendo de muchos países. El cambio del sistema retri­butivo va a llegar, y si no lo analizamos nosotros desde dentro —soy un defensor de los cambios desde el sector—nos lo van a imponer, como está pasando en otros países. Es mucho mejor trabajar los temas desde dentro, discu­tirlos y hablarlos y buscar las mejores vías para todos: pa­ra la Administración, que es la que paga, y para los profe­sionales, que somos los que vivimos de esto.

– La conclusión, por tanto, es que la mayoría real, los líderes, no están por este cambio.

– Sí, creo que mis compañeros no acaban de creerse el cambio, la transformación en la que tiene que incurrir la farmacia, y esto es serio, pues no se dan los pasos ne­cesarios para ir avanzando. Es una actitud lampedusiana: que parezca que se hacen muchas cosas y que se cambia mucho, para que no cambie nada. Pero lo impor­tante no es que cambien muchas cosas; lo importante es seleccionar, elegir bien, tener un objetivo concreto y avanzar hacia ahí.

Suelo poner el ejemplo de Enfermería, que se puso el objetivo de conseguir el Grado. Todo el colectivo de en­fermeros, que es mucho mayor que el nuestro, se puso a trabajar en el Grado y lo consiguieron. Y después dije­ron: ¿y ahora qué? Escogieron la prescripción enferme­ra y la van a conseguir, porque tienen un objetivo claro y concreto. ¿Cuál es el objetivo de la profesión farma­céutica ahora mismo? Pues somos asistenciales, somos sociales y somos digitales. Pero ¿cuál es nuestro obje­tivo concreto? Para mí está claro: ser asistenciales y, además, con un cambio hacia la farmacia asistencial real práctica, que es la farmacia en la que se realizan servicios clínicos, en la que el farmacéutico cobra por su conocimiento además de por dispensar el producto. Hoy en día están penalizadas muchas actividades pro­fesionales. Si yo no dispenso un medicamento porque creo que no debo hacerlo, se me penaliza; si yo hago una sustitución, en ocasiones pierdo margen por los precios de referencia, y también estoy perdiendo medicamen­tos innovadores que no llegan a la farmacia por precio. Son un montón de elementos que están ahí rondando alrededor de la actividad del farmacéutico y que nos es­tán dispersando.

– ¿El problema es de la profesión, o es que el interlocutor, la Administración, no escucha a los farmacéuticos?

– No sé si la Administración sanitaria tiene propuestas concretas de cambio, lo desconozco, pero sí le puedo decir que he participado en el programa conSIGUE, en el que hemos obtenido unos resultados clínicos, eco­nómicos y humanísticos excepcionales. Tenemos in­formación suficiente para convencer a cualquier Ad­ministración de que, con el ahorro que nosotros le podemos generar, nos puede dar una parte de ese aho­rro y entrar en una situación de win-win. Estamos ha­blando de algo muy complejo, pero que puede conse­guirse, porque hay estudios y resultados que indican que, con voluntad política y determinación, se puede conseguir la implantación de los servicios.

Tenemos información suficiente para convencer a cualquier Administración de que, con el ahorro que nosotros le podemos generar, nos puede dar una parte de ese ahorro y entrar en una situación de win-win

– Antes ha hablado de comunidades, de provincias. ¿Cree sinceramente que el mejor método para avanzar es este de «o todos o nadie»? ¿No hay otras alternati­vas?

– Me he debido de explicar mal. No estoy hablando de 22.000 farmacias haciendo un servicio de la noche al día, ni siquiera estoy en contra de los proyectos autonó­micos que se están llevando a cabo y que son muy úti­les. En el País Vasco estamos trabajando en nuestros proyectos y tenemos algunos remunerados ya desde ha­ce años y otros que estamos trabajando para empezar a implantarlos. No, lo que estoy intentando explicar es por dónde debe ir el liderazgo. Debe ir en un sentido, y luego el colectivo se irá incorporando progresivamente y en función de lo que cada uno crea que conviene a su entorno asistencial. Evidentemente, no es lo mismo una farmacia de un aeropuerto que una farmacia de un ba­rrio, y además cada profesional tendrá sus propios cri­terios. No pretendo que la implantación de servicios la hagan todas las farmacias a la vez. Me gustaría que ese fuera el objetivo, pero un objetivo supone que haya un proceso intermedio de transitoriedad largo y que haya distintos desarrollos profesionales en cada farmacia. Lo que intento decir es que, si queremos implantar algún servicio de una manera estructurada, liderada por el Consejo General —que, por cierto, creo que es la orga­nización que debe liderar esto—, debe ser eligiendo un servicio concreto para que se pueda aplicar en todas las comunidades autónomas, y luego cada una tendrá sus peculiaridades. Como profesión creo que es importan­te el liderazgo, y me gustaría que la implantación del ser­vicio la dirigiera y coordinara el Consejo General. Y me gustaría también que se hiciera una actuación a nivel central, a nivel de cartera básica de servicios.

– ¿Por qué hasta ahora no ha sido posible firmar con­tratos como los que describe?

– Porque hay unas sinergias y unos objetivos claros por parte de las Administraciones. La Administración nos sigue viendo como el proveedor del producto, del medi­camento, y nosotros no hemos sabido convencerlos de la importancia de cambiar eso en los conciertos. En el País Vasco estamos negociando un concierto nuevo, y parece que se va a incorporar una declaración de inten­ciones entre la Administración y el Consejo de Farma­céuticos del País Vasco en el sentido de favorecer la in­tegración de la farmacia comunitaria en el sistema vasco de salud. Creemos que se conseguirá, que se incorpo­rarán en el concierto los servicios asistenciales que ya están atados y que están remunerados, pero además vamos a dejar la puerta abierta para que se puedan ir in­cluyendo nuevos servicios asistenciales.

La Administración nos sigue viendo como el proveedor del producto, del medicamento, y nosotros no hemos sabido convencerlos de la importancia de cambiar eso en los conciertos

– Hace unos meses se presentó en una candidatura al­ternativa a las elecciones del Consejo General. ¿Por qué dio aquel paso si, como dice, el Consejo no parece capaz de influir en el contenido de los conciertos?

– Es una pregunta muy compleja. En nuestro país las pro­fesiones están organizadas de una manera piramidal, je­rárquica, con un liderazgo oficial —y creo que real— de los Consejos Generales de Médicos, Enfermería y también de Farmacia. Aunque muchos temas están transferidos, creo que el Consejo General Farmacéutico sigue tenien­do un papel muy importante de cohesión, de agrupación y de liderazgo profesional.

En cualquier caso, respondiendo a su pregunta de por qué dimos el paso de presentar una candidatura alter­nativa, la respuesta es que varios presidentes de cole­gios creíamos que valía la pena dar un paso adelante para mostrar que hay otra forma de trabajar desde el Consejo General, una forma más reflexiva, más partici­pativa, seguramente más transparente. En mi caso con­creto, lo que me decidió fue la presentación que se nos hizo del Plan Estratégico 2020-2030 de la farmacia co­munitaria, que me pareció un paso atrás más que un pa­so adelante. Tenía muchas expectativas después del tra­bajo que se había hecho, y cuando en el Consejo General se nos plantearon las conclusiones me generaron una frustración terrible. Escribí una carta a todos los presi­dentes de colegio, y a partir de ahí se convocaron las elecciones y creí que era el momento de dar un paso. Fue una decisión más emocional que racional, y el re­sultado fue una victoria apabullante del actual presiden­te, al que felicito. Está claro que lo que pensábamos el grupo de compañeros que nos presentamos en la can­didatura no es compartido por la mayoría de los presi­dentes de Colegios. En cualquier caso, fue una expe­riencia interesante, enriquecedora, que también nos mostró la situación real, que, en mi opinión, es que si­gue sin haber una verdadera voluntad de transforma­ción de la profesión. Sin embargo, soy optimista por naturaleza y creo que también es verdad que la nueva ejecutiva del Consejo ha realizado —quiero pensar que como consecuencia de las elecciones— una serie de cambios en su política estratégica. En fin, espero que el esfuerzo que algunos hemos realizado sirva para que haya un replanteamiento general desde la direc­tiva del Consejo General, y para que se empiece a tra­bajar en estos aspectos de los que estamos hablando: implantación de servicios, transformación del colec­tivo, cambio real de la práctica, pago por servicios...

En el programa definitivo del equipo actual aparecía, creo que, por primera vez, la propuesta de impulsar ser­vicios asistenciales remunerados. Bueno, pues por ahí vamos bien. Quiero aprovechar lo positivo y seguir traba­jando pensando en lo que necesita la Farmacia, que no es otra cosa que el impulso de la farmacia asistencial, como se nos está recordando continuamente desde el Conse­jo General, desde la Federación Internacional Farmacéu­tica y desde todas las sociedades científicas farmacéu­ticas; todos hablan de lo mismo y en ese sentido estoy muy tranquilo.

– ¿Nuestra organización corporativa sigue siendo el instrumento adecuado para el momento que estamos viviendo? ¿No deberíamos contar con organizaciones ligadas a objetivos concretos?

– En los próximos 5 a 10 años la profesión va a cambiar; la pregunta es si este cambio va a venir desde dentro o desde fuera. El Consejo General es la organización con más posibilidades de transformación de la profesión; tiene capacidad para llegar, informar e influenciar a los farmacéuticos. Pero hay que recordar que los Colegios se están renovando. El Consejo ha cambiado mucho en estos tres últimos años, pero está por ver si se renueva «la forma de hacer Consejo».

Opté a ser presidente del Colegio de Guipúzcoa en es­ta etapa de mi vida para intentar conseguir dar el paso final hacia la implantación de los servicios asistenciales remunerados, que son mi caballo de batalla. Sigo pen­sando que los Colegios son una importante vía de ges­tión de cambio, pero claro, al final el Consejo General es la suma de los presidentes de Colegios, y por eso cuan­do escucho a alguien criticar al Consejo, le digo que el Consejo representa a su Colegio, y que si no está de acuer­do con su presidente haga lo posible por cambiarlo, por­que al final el Consejo hace lo que piden los presidentes de Colegio.

– ¿Cuáles son los principales problemas de la farmacia vasca y cómo los abordan desde el Colegio?

– Cuando me presenté lo hice con dos grandes objeti­vos: potenciar los servicios asistenciales remunerados y profundizar en el mundo social, porque la farmacia es una entidad que está muy introducida en los barrios. En Guipúzcoa el tema social lo estamos trabajando desde hace bastante tiempo; empezamos con Farma­cia Amigable, que era un intento de facilitar a los ma­yores el acceso a la farmacia y una atención persona­lizada, y hemos trabajado también con la Fundación Hurkoa, que se dedica a atender a personas con pro­blemas de dependencia. Actualmente, en el Ayunta­miento de San Sebastián, por ejemplo, los farmacéu­ticos somos un referente en servicios sociales y se nos tiene en cuenta.

La farmacia vasca ha sido tradicionalmente innova­dora y tenemos unos servicios ya concertados, remu­nerados por el Departamento de Salud, que vamos a in­tentar incorporar en el nuevo concierto. Hablo de la metadona, de la detección temprana del VIH y de la de­tección de la sífilis cuando está indicada, y del progra­ma de mejora del uso del medicamento en ayuda domi­ciliaria, que es un servicio muy interesante porque surge de servicios sociales.

Además, estamos trabajando en seguimiento farma­coterapéutico y tenemos encima de la mesa del Depar­tamento de Salud un proyecto de atención farmacéu­tica domiciliaria, uno de adherencia terapéutica y otro de deshabituación en benzodiazepinas. Junto a todo esto, estamos trabajando en un proyecto, en colabo­ración con la Universidad del País Vasco, para enten­der qué es la integración, cómo se podría hacer, cuál sería el objetivo...

En Euskadi, en la Ley de Atención Farmacéutica de 1994 se tuvo la previsión de que es mejor disponer de una far­macia autofinanciable, que no necesite subvenciones, y se puso un límite de 800 habitantes para abrir una farma­cia, con lo que apenas tenemos farmacias de viabilidad económica comprometida (VEC). Esto es una ventaja, en Guipúzcoa al menos, para gestionar las farmacias y para promover actividades profesionales.

Por otra parte, los problemas que tenemos son los ha­bituales de contención del gasto; de hecho, somos una de las comunidades que más decrece económicamen­te en cuanto a ventas porque hay un control muy exhaus­tivo del gasto. Al mismo tiempo, sin embargo, tenemos una muy buena relación con la Dirección de Farmacia, que está muy implicada en integrar la farmacia comuni­taria en el Sistema Vasco de Salud, aunque, como es sa­bido, en todo lo que tiene que ver con la COVID no han contado con nosotros absolutamente para nada.

– Desconocía lo que ha comentado de la Ley de Aten­ción Farmacéutica de 1994...

– Sí, fue un acierto por parte del señor Iñaki Azkuna y su viceconsejero Javier Sáenz de Buruaga, que decidieron que querían tener farmacias solventes, capaces de auto­gestionarse sin necesidad de pedir ayudas continuamen­te. Yo soy un gran defensor de la planificación de farma­cias, pienso que tiene que haber menos farmacias y más potentes, y creo que en el medio rural hay que analizar la necesidad de farmacias y seleccionarlas. Pero esta de­fensa de la planificación siempre debe ir acompañada de un cambio en el acceso a la titularidad de la farmacia. El acceso debe ser por méritos y transparencia, no puede depender de si tienes dinero o eres «hijo de». En este mo­delo tendría sentido un proyecto de desarrollo profesio­nal del farmacéutico similar al que tienen los notarios, que empiezan en un pueblo, ganan unos méritos y luego dan el salto a otro pueblo, a otra ciudad y van evolucio­nando. Sé que este es un debate complejo porque para muchos farmacéuticos la venta final de la farmacia es su seguro de vida, su jubilación; en cualquier caso, todo se puede analizar, pero no se puede hablar de carrera pro­fesional en una farmacia si no hay una trayectoria profe­sional. Ahí tenemos un campo de discusión y de debate muy interesante, pero siempre con el objetivo de mejorar la planificación, que no quiere decir abrir más farmacias, sino justificar las farmacias y que las farmacias den me­jor servicio.