Tres premisas para cualquier organización sanitaria: primera (A), aprende de los errores; segunda (B), incentiva un clima y cultura en la que se «comuniquen», se hablen, se dialoguen y se analicen los incidentes y episodios adversos, y tercera (C), el análisis de estos incidentes y episodios adversos nunca jamás puede ser de carácter culpatorio, no puede haber un clima de culpabilización entre profesionales, servicios o departamentos dentro de ninguna institución sanitaria, y nunca jamás debe incurrirse en medidas punitivas.
Estas premisas están interrelacionadas, casi que podríamos establecer un silogismo aristotélico: por ejemplo se me ocurre que, si sucede «C», aunque sólo sea una vez (profesional que notifica un episodio adverso derivado de un mal uso de un medicamento y es castigado o desprestigiado de alguna manera por haberlo cometido), automáticamente «C» te conduce a «B», rompes de un hachazo fulminante cualquier posibilidad de crear un clima de aprendizaje activo, ya que lo que sustenta la culpa es un análisis reduccionista, una antítesis de un análisis del sistema, es análisis culpatorio, te echan la culpa, el clima y cultura en seguridad son sustituidos por un clima de miedo, parálisis y ocultamiento ante toda oportunidad de optimización del sistema. C + B conducen inevitablemente a que A sea una quimera en una institución sanitaria, la cual queda lastrada en su oportunidad de evolucionar, queda anquilosada, jamás podrá aprender de sus fallos, de sus debilidades. Esta institución sólo podrá en todo caso adoptar cambios o acciones de mejora estandarizadas, que le sean impuestos desde otro organismo o institución superior, de la que forma parte, pero nunca podrá evolucionar sobre los cimientos de sus propias debilidades, que es el mayor motor evolutivo.
En nuestra cultura (de tradición judeo-cristiana, por cierto) tendemos con demasiada frecuencia a echar la culpa a alguien cada vez que acontece un mal (incidentes y episodios adversos), y tengo dudas de que la Justicia en nuestro país haga algo por cambiar este paradigma culpatorio (tengo la impresión de que incluso lo promueve). Decía Unamuno que «la Justicia es la racionalización de la venganza», y si además podemos depositar nuestra rabia sobre una persona, pues se hace justicia y la víctima con ello aliviada. Pero con cualquier acción siempre hay un efecto visible (la racionalización de la venganza condenando a un profesional sanitario) y otro invisible u oculto. En este caso, el efecto oculto es que la próxima vez que ocurra un error en la misma institución sanitaria, y dado este antecedente, muy probablemente en lugar de notificarse se pongan todos los medios para ocultarlo, y que por supuesto el paciente nunca llegue a enterarse, y este ciclo está más que demostrado: un paradigma no culpatorio es la base de la cultura en Seguridad del Paciente, y la cultura en seguridad del paciente es la base de la Seguridad del Paciente. Y la seguridad es el primer principio de la salud del paciente. Cultura en seguridad no significa que todo vale, es decir, no significa que echemos por tierra la cultura adquirida en responsabilidad, ambas culturas no son excluyentes, se trata sencillamente de añadir neuronas y construir un córtex inteligente en la gestión de riesgos.
Me gustaría revisar algunos conceptos porque, en ocasiones, el lenguaje y un buen diccionario ya aclaran bastantes cosas1.
• Resiliencia: se refiere al grado en que un sistema previene, detecta, atenúa o mejora continuamente peligros o incidentes. Permite a una organización «recuperar» lo antes posible su capacidad original de desempeñar funciones asistenciales después de que se haya producido un daño.
• Cultura en responsabilidad: entorno que busca el equilibrio entre la necesidad de aprender de las equivocaciones y la necesidad de tomar medidas disciplinarias.
¿Qué entendemos por cultura en seguridad? Según la Organización Mundial de la Salud se presentan cinco atributos a nivel superior1:
1. Una cultura en la que todos los trabajadores (lo que incluye al personal de primera línea, los médicos y los administradores) aceptan responsabilizarse de su propia seguridad y de la de sus compañeros de trabajo, los pacientes y los visitantes.
2. Una cultura que concede prioridad a la seguridad por encima de las metas financieras y operacionales.
3. Una cultura que fomenta y recompensa la identificación, la comunicación y la resolución de los problemas de seguridad.
4. Una cultura que pone los medios para que las organizaciones aprendan de los accidentes.
5. Una cultura que proporciona los recursos, la estructura y la transparencia adecuadas para mantener unos sistemas de seguridad eficaces.
Las organizaciones con culturas de la seguridad eficaces (aviación, industria química, centrales nucleares, etc.) comparten un compromiso constante con la seguridad como prioridad del máximo nivel que impregna toda la organización. Los componentes comunes a estas organizaciones (los hospitales son organizaciones de alto riesgo intrínseco) son:
a) El reconocimiento de que las actividades de una organización son de alto riesgo y propensas a los errores.
b) Un entorno que no culpabilice y en el que los individuos puedan notificar errores o cuasi incidentes sin ser castigados ni desprestigiados por ello.
c) Una expectativa de colaboración entre estamentos profesionales para buscar soluciones a las vulnerabilidades.
d) Una voluntad por parte de la organización de asignar recursos a la corrección de los problemas de seguridad.
¿Se sabe cómo estamos en España en «cultura de seguridad del paciente» en nuestros hospitales? Pues algo se sabe, a raíz de un estudio publicado en 2009 sobre 24 hospitales españoles y en el que participaron 6.257 profesionales sanitarios (médicina, enfermería, farmacia, y otros titulados sanitarios). En este estudio se identificaron fortalezas y debilidades en el clima de seguridad y, a la vista de los resultados obtenidos, los autores firmantes del estudio (que forma parte de un informe oficial del Ministerio de Sanidad y Política Social de nuestro país) concluyeron que sería conveniente efectuar las siguientes intervenciones2:
• Fomentar la notificación interna y discusión de los incidentes y episodios adversos que puedan ocurrir. La clara actitud positiva para aprender de ellos es una fortaleza que debe ser aprovechada.
• Tratar los temas de seguridad del paciente como un problema de equipo, no individual.
• La buena percepción de la importancia de la interrelación interna en las diversas Unidades o Servicios debe ser asimismo aprovechada.
• Prestar atención prioritaria a la racionalidad de la dotación y organización del personal y los ritmos de trabajo a que puedan verse sometidos. Ya que en este ámbito es donde se percibe la existencia de debilidades u oportunidades de mejora.
• Fomentar la responsabilidad compartida y la coordinación entre Unidades y Servicios. Particularmente en hospitales de tamaño grande y mediano se percibe la necesidad de mejorar la coordinación entre Unidades y Servicios, y debería por tanto desarrollarse una estrategia tendente a hacer extensiva la sensación de trabajo en equipo entre todas las unidades.
• Mostrar una actitud más claramente proactiva hacia la seguridad del paciente por parte de la gerencia.
Por tanto, la culpa que probablemente llevamos en nuestro gen cultural judeo-cristiano es siempre nefasta en muchos ámbitos de la vida, pero en un sistema sanitario además está demostrado que, si pretende proporcionar resultados de salud (y esto creo que les interesa a todas las partes, tanto gestores como pacientes como profesionales sanitarios), debe empezar por fomentar un clima de trabajo libre de culpas, de manera que construyamos y transmitamos al resto de la sociedad una cultura en responsabilidad al tiempo que una cultura en seguridad. Y esto cada uno humildemente desde el lugar donde se encuentre, «piensa en global, actúa en local». Ojalá dentro de unos años no tenga ya sentido hablar de estas cosas, porque ya estén sobradamente asentadas.
Bibliografía
1. Más que palabras. Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. [Internet]. World Health Organization; 2009 p. 160. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
2. Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud Español [Internet]. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009; pp. 1-131. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Analisis_cultura_SP_ambito_hospitalario.pdf