El yo dialógico, por el contrario, sabe que es precisamente el tú quien lo constituye. Sabe también que constituido por un tú –un no yo– ese tú se constituye a su vez, como yo, al tener en su yo un tú. De esta forma, el yo y el tú, pasan a ser, en la dialéctica de esas relaciones constitutivas, dos tú que se hacen dos yo.Paolo Freire. «Pedagogía del Oprimido»
Lo que hasta aquí hemos visto en la serie de artículos anteriores –«El ciudadano como objeto de intervención sanitaria y no como sujeto de comunicación», «El origen del modelo autoritario en medicina» y «King Kong ha tomado la ciudad»– es la descripción de la fisura. Pero no estamos aquí para describir problemas, sino para aportar propuestas evolutivas. Es posible que los ciudadanos estemos sujetos a una ingente cantidad de factores que nos bloquean nuestra capacidad para construirnos como sujetos capaces de tomar decisiones sanitarias. Lo que Paolo Freire desarrolló en el campo de la pedagogía, las instituciones sanitarias lo desarrollaron paralelamente con otra terminología, pero en esencia, el planteamiento es muy parecido: los «pacientes» deben ser una parte activa en sus procesos sanitarios y deben participar en la toma de decisiones clínicas y en la autogestión de sus procesos, es decir, deben «empoderarse».
¿Qué significa empoderamiento?
Zimmerman lo definió en 1988 como «la habilidad de la gente para comprender y controlar las fuerzas personales, políticas, sociales y económicas para tomar decisiones que mejoren sus vidas». Rappaport lo definía como «el poder que ejercen los individuos sobre sus propias vidas, a la vez que participan democráticamente en la vida de la comunidad». Y Ortiz-Torres lo define como «el proceso por el cual los individuos, grupos, organizaciones y comunidades desarrollan un sentimiento de control sobre sus vidas, para actuar eficientemente en el ámbito público, tener acceso a recursos y promover cambios en sus contextos comunes». Es decir, como recalca otro autor, «debe consistir en introducir dentro del proceso de decisiones a las personas que se encuentran fuera del mismo, abordando las distintas dimensiones, desde la más personal a la estructural y cambiando las relaciones de poder y su concepto (Rodríguez Beltrán, 2008).
Según un trabajo de revisión del término (Betancor Harretche, 2011), existen una serie de características que se le suelen otorgar a este concepto de «empoderamiento»:
• El empoderamiento se refiere siempre a un proceso. Esto quiere decir que no hay un lugar de llegada, sino que es algo dinámico y continuo.
• Remite al poder de los individuos y comunidades. Es decir, que el foco de atención deja de ser, por ejemplo, la pobreza como la falta de ingresos y pasa a analizarse la relación que ello tiene con el poder de decisión de los grupos vulnerables. Refiere a un pasaje de un estado de «no-poder» a un estado de «poder» que se manifiesta en un cambio en las relaciones de poder en algún nivel de la sociedad.
• De acuerdo con S. Batliwala, una activista feminista e investigadora de la India, se trata de un poder que tiene dos niveles, uno extrínseco y otro intrínseco. En decir, que es poder sobre los recursos, pero también sobre uno mismo.
• Se deriva de lo anterior, el reconocimiento de la existencia de ciertos grupos o segmentos sociales que además de tener escaso poder sobre los recursos socialmente disponibles –materiales y no materiales– se encuentran en una situación «psicosocial», podríamos decir, que se entiende que actúa como un obstáculo para mejorar las condiciones de vida.
Como decíamos, este nivel de desarrollo conceptual que se ha dado en el campo de la pedagogía desde Paolo Freire, se ha dado también en el campo de la salud (afortunadamente), aunque con otra terminología, pero como se puede comprobar, el proceso subyacente es muy similar.
Por ejemplo, la Ley 41/2002 de autonomía del paciente destaca «el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles», a la vez que señala «la obligación del profesional a cumplir sus deberes de información respetando las decisiones de los pacientes adoptadas libre y voluntariamente por estos» (Osakidetza Euskadi, 2014).
Paralelamente la OMS ha ido desarrollando el concepto denominado «Promoción de la Salud», que se define como «el proceso de capacitar a las personas y las comunidades para incrementar el control sobre los determinantes de salud y de ese modo mejorar su salud» (Rodríguez Beltrán, 2008); es decir, la propia definición del término lleva implícito el significado del concepto de empoderamiento desarrollado en el campo de la pedagogía iniciado por Paolo Freire. La primera conferencia internacional de Promoción de la Salud tuvo lugar en Ottawa (Canadá) en 1986 y desde entonces ha ido desarrollando este concepto hasta la actualidad. La Cuarta conferencia internacional sobre Promoción de la Salud en Yakarta (Indonesia), en 1997, identificó cinco prioridades recogidas en la declaración de Yakarta para encaminar la Promoción de la Salud hacia el siglo XXI, confirmadas en 1998 en la resolución sobre Promoción de la Salud adoptada para la Asamblea Mundial de la OMS, y entre estas prioridades se encuentran el «promover la responsabilidad social por la salud» y el «aumentar la capacidad de la comunidad y empoderar a los individuos».
Actualmente la OMS define el empoderamiento como un proceso a través del cual la gente gana un mayor control sobre decisiones y acciones que afectan a su salud. El empoderamiento individual se refiere principalmente a la habilidad del individuo para tomar decisiones y tener control sobre su vida personal. El empoderamiento comunitario involucra a los individuos que actúan colectivamente para ganar una mayor influencia y control sobre los determinantes de salud y la calidad de vida en su comunidad y es una meta importante en la acción de la comunidad para la salud.
En el año 2010 la Oficina Regional para Europa de la OMS publicó un informe titulado «Empoderamiento del usuario de salud mental» con el subtítulo «El empoderamiento no es un destino, sino un camino» que tiene como presentación las siguientes palabras (Empoderamiento del usuario de salud mental, 2010):
«En el pasado, las personas con problemas de salud mental no han tenido voz. Ni ellas ni sus familias participaban en la toma de decisiones cuando acudían a los servicios de salud mental, y continúan estando en riesgo de exclusión social y discriminación en todas las facetas de la vida. En el contexto de la salud mental, el empoderamiento se refiere al nivel de elección, influencia y control que los usuarios/as de estos servicios ejercen en las situaciones que acontecen en sus vidas. La clave del empoderamiento es la eliminación de los impedimentos formales e informales, así como la transformación de las relaciones de poder entre individuos, comunidades, servicios y gobiernos. Esta declaración especifica la acción que hay que tomar para reforzar el empoderamiento del usuario/a y del cuidador/a en salud mental y resume los objetivos del Proyecto de Colaboración sobre Empoderamiento del Usuario de Salud Mental de la Oficina Regional para Europa de la OMS y de la Comisión Europea».
En resumen, parece que las instituciones han llegado a concienciarse de que en sanidad, como sostenía Focault, hay relaciones de poder, y que los ciudadanos y profesionales debemos romperlas para encontrar decisiones libres y responsables, y sobre todo, para rescatar una actitud humana, o como dice Freire, «una actitud humana de descubrimiento del mundo».
Bibliografía
Betancor Harretche, M. V. (2011). Empoderamiento, ¿ una alternativa emancipatoria? Margen, 61, 1-14. Retrieved from http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3756299
Empoderamiento del usuario de salud mental. (2010) (p. 19). Copenhagen. Retrieved from http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Declaracion_Empoderamiento_OMS.pdf
Osakidetza Euskadi. (2014). Participación del paciente en la toma de decisiones. INFAC, 22(3). Retrieved from www.osakidetza.euskadi.net/cevime
Rodríguez Beltrán, M. (2008). Empoderamiento y promoción de la salud. In Jornadas «Empoderamiento, en lo local también es posible» (pp. 20–31). Alcáñiz: Departamento de Sanidad Bienestar Social y Familia. Gobierno de Aragón. Retrieved from http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Departamentos/SaludConsumo/Documentos/docs/Ciudadano/SaludPublica/Promoci%C3%B3nSalud/RedAragProyectosPromoSalud/EMPODERAMIENTO_PS_MRODRIGUEZ.pdf