La esperanza de vida en España es la más elevada de Europa y supera ya los 83 años1. El continuo crecimiento de este parámetro y el descenso simultáneo de la natalidad han dado lugar a un incremento sostenido del porcentaje de personas mayores de 65 años, que entre 1981 y 2015 duplicaron sus efectivos, pasando a suponer del 11,2 al 18,7% de la población2. Las cifras reflejan un continuo crecimiento del índice de envejecimiento (cociente entre el número de personas de 65 o más años y el de jóvenes menores de 15, multiplicado por 100), que en 2018 ha alcanzado por primera vez un valor superior a 1203.
Por otra parte, el deterioro físico que conlleva el paso de los años se traduce en un aumento de las tasas de discapacidad, que llega a alcanzar un valor de 568,9 por mil entre las personas de más de 80 años, según los datos de la última encuesta realizada por el Instituto Nacional de Estadística4.
La discapacidad y el progresivo deterioro de la salud están estrechamente unidos a la pérdida de autonomía y la dependencia, de forma que a lo largo del proceso de envejecimiento se produce un incremento sostenido de estos dos parámetros. A consecuencia de ello, las formas de convivencia van cambiando y aumenta progresivamente la institucionalización5.
La dependencia para realizar las actividades de la vida diaria, el deterioro cognitivo y la falta de apoyo familiar o social son tres de los principales factores que dan lugar al ingreso en residencias de personas mayores6.
Según los datos de 2015, en España existen 5.973 servicios residenciales para mayores con 381.333 plazas, en los que las personas pueden habitar de forma permanente o temporal por convalecencia o enfermedades, durante las vacaciones, fines de semana o periodos de descanso de los cuidadores no profesionales. Aunque no se dispone de una estadística fiable, estos servicios se agrupan de forma genérica en dos categorías: los centros residenciales y las viviendas para mayores, en las que se engloban los servicios con menos de 16 plazas2.
Desde el año 2000 se aprecia un incremento del número de residentes en estos servicios, entre los cuales predominan las mujeres y las personas mayores de 80 años2.
Aunque existe una gran variación entre los diferentes estudios7, se calcula que algo más de la mitad de los mayores de 60 años que habitan en residencias son frágiles, y que en torno a un 40% deberían ser objeto de intervenciones preventivas por encontrarse en un estado de prefragilidad6.
Gran parte de los residentes presentan pluripatología, y la media de consumo de medicamentos de este colectivo es más elevada de la que corresponde a quienes continúan viviendo en sus domicilios8-10. Así, se ha estimado que un 75% de las personas mayores que están en residencias en Europa toman más de 5 medicamentos, y casi un 25% más de 1011. Además, debido a su peor estado general las personas mayores sufren con más probabilidad los malos resultados de la medicación12, y en general los mayores que están en residencias presentan un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas a los medicamentos que los pacientes ambulatorios13.
Por tanto, la necesidad de la intervención farmacéutica en los servicios residenciales resulta evidente. Sin embargo, tradicionalmente cuando se planteaba instaurar la atención sanitaria en una residencia se contemplaba la necesidad de un servicio médico y de enfermería, pero con frecuencia se obviaba que es necesario establecer un sistema adecuado de gestión y administración de los medicamentos14.
En las residencias existe un modelo de atención sanitaria que implica a varios profesionales que cuidan a los pacientes desde una perspectiva multidimensional, encaminada a cubrir sus necesidades sanitarias y sociales13. Ahora bien, la integración de los farmacéuticos en el equipo multidisciplinar es una asignatura pendiente en la mayoría de los centros, a pesar de que es evidente que la adecuada utilización de la farmacoterapia es una de las principales necesidades.
Las oficinas de farmacia son los establecimientos sanitarios responsables de dispensar los medicamentos a los ciudadanos y deben colaborar en el seguimiento de los tratamientos farmacológicos15, y desde esa perspectiva hace ya muchos años que se viene planteando que deben afrontar los retos, posibilidades y oportunidades que se les plantean en este campo8, como ya vienen haciéndolo muchas de ellas.
El residente de un centro sociosanitario es un paciente de atención primaria no sujeto, salvo que sea necesario, a la atención especializada. Del mismo modo que la atención médica y de enfermería de estos centros no se presta desde los hospitales, tampoco la atención farmacéutica corresponde a la farmacia hospitalaria. Ahora bien, dada la complejidad de no pocos residentes, debería haber una integración de los cuidados sanitarios, y, en el caso de los medicamentos, los proporcionados por los farmacéuticos comunitarios deberían estar en coordinación con la atención especializada proporcionada por los hospitalarios, para favorecer la conciliación en las transiciones asistenciales16.
En este artículo se exponen brevemente las distintas actuaciones que deben realizarse desde las farmacias en las residencias, ya que la experiencia demuestra que, cuando se llevan a cabo adecuadamente, se cubren las necesidades de las personas que viven en ellas y se presta un servicio que es altamente apreciado por los gestores de las mismas.
Actuaciones de los farmacéuticos en las residencias
El objetivo de la atención farmacéutica en centros sociosanitarios es conseguir una utilización segura, eficaz y eficiente de los medicamentos y productos sanitarios para contribuir a mejorar los resultados en salud de los residentes.
La farmacia comunitaria, que ha venido desempeñando satisfactoriamente la atención farmacéutica a estos centros, debe estar integrada como parte fundamental de la asistencia sociosanitaria respecto al medicamento. Al desarrollar su actividad profesional en el ámbito de la atención primaria, mantiene un contacto periódico y continuado con los pacientes crónicos y dependientes, aportando su conocimiento en la gestión de sus tratamientos. Además, garantiza la continuidad en la atención farmacéutica de los pacientes con estancias temporales en las residencias17.
Para garantizar la prestación de unos servicios de calidad, es preciso asegurar que, a la hora de realizar la atención farmacéutica, se dispone de los recursos humanos y materiales necesarios para llevarlos a cabo16.
Tal como sucede con los pacientes que residen en sus propios domicilios, también en las residencias el papel que debe desempeñar la farmacia incluye actuaciones relacionadas directamente con la gestión de los medicamentos y productos sanitarios (garantizar la trazabilidad y verificación de los medicamentos o dispensarlos en las condiciones legales y reglamentarias establecidas), además de otras orientadas a los usuarios de los mismos (cooperar en el seguimiento de los tratamientos y participar en actividades destinadas a la utilización racional de los medicamentos)15,18.
Existen, por lo tanto, dos tipos de actuaciones que deben realizarse en las residencias: las orientadas al medicamento y las dirigidas a las personas.
Intervenciones relacionadas con los medicamentos
Colaboración en la elaboración de la guía farmacoterapéutica
Uno de los aspectos más básicos del uso racional de los medicamentos en este ámbito es la selección de los fármacos, que deberá tener en cuenta los siguientes criterios:
- Eficacia demostrada en ese grupo de edad, evitando utilizar medicamentos de baja utilidad terapéutica.
- Seguridad suficiente y bien conocida, de manera que se pueda optar por aquellos fármacos con menor riesgo de interacciones y reacciones adversas.
- Frecuencia de administración adecuada a las características del centro y de los residentes.
- Formas farmacéuticas adaptadas a las necesidades de este colectivo.
Junto con el equipo sanitario de la residencia, el farmacéutico debe participar en esta selección con el fin de elaborar la guía farmacoterapéutica que se usa en el centro. Dicha guía debe detallar tanto los principios activos y posologías para cada indicación como el nombre comercial y presentación seleccionados, para minimizar los errores de identificación y evitar las posibles alergias originadas por cambios en los excipientes. En este sentido, se recomienda priorizar los medicamentos genéricos que no tengan nombre de fantasía, para evitar en lo posible los errores de medicación. En la guía deben incluirse también las normas de administración de los medicamentos14,19.
A la hora de elaborar dicha guía, son de especial utilidad los criterios STOPP-START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right), que se desarrollaron a finales de la década pasada para ayudar a eliminar las prescripciones inadecuadas a los pacientes geriátricos y orientar sobre los fármacos que deben utilizarse en determinadas circunstancias, que son habituales en ese grupo de edad. Estos criterios son más completos que los de Beers (que fueron los primeros en publicarse, a principios de los noventa), los IPET o los MAI, y están adaptados específicamente a la realidad asistencial europea20.
No obstante, dadas las características de esta población, disponer de una guía farmacoterapéutica no implica que sólo se utilicen los medicamentos recogidos en ella. De hecho, en las residencias hay pacientes de corta estancia que acuden con sus propios medicamentos y, al contrario de lo que sucede en un hospital, los residentes suelen acudir también a médicos ajenos al centro, que pueden prescribirles fármacos no incluidos en la guía y que plantean dificultades para realizar la sustitución terapéutica18.
Gestión de pedidos
Desde el punto de vista administrativo, es importante tener en cuenta que, a diferencia de lo que sucede en los hospitales, conforme a la actual normativa legal cada envase de medicamentos que se adquiere en una residencia se dispensa a un paciente concreto. Esto implica entre otras cosas que debe verificarse y desactivarse cada envase, y que debe realizarse la gestión del copago que corresponde a cada persona.
Básicamente se suelen diferenciar dos tipos de pedidos:
- Semanales: comprenden los medicamentos crónicos incluidos en los sistemas individualizados de medicación (SIM), que suelen prepararse una vez por semana. Deben gestionarse con antelación suficiente para disponer siempre de los envases necesarios a la hora de preparar los SIM.
- Diarios: son necesarios para el suministro de los medicamentos destinados a procesos agudos, los inicios de tratamiento y, en general, los que no pueden incluirse en los SIM.
Debe tenerse en cuenta, además, que es necesario disponer en la residencia de un stock de urgencia, que se recomienda revisar al menos una vez a la semana y que es especialmente importante de cara a los fines de semana.
Es importante que dicho stock esté bien documentado y sea de fácil acceso, de manera que, si fuera necesario contactar con el médico de urgencia, se pueda informar a éste con celeridad y precisión de las alternativas disponibles en el centro, y así pueda valorar si es posible resolver el problema con alguna de ellas en lugar de tener que recurrir a la farmacia de guardia.
La entrega puntual de los pedidos es un aspecto clave para el buen funcionamiento de la residencia. En este sentido, una de las grandes ventajas de la farmacia comunitaria sobre otras alternativas de abastecimiento es su adaptabilidad logística y rapidez de respuesta ante una urgencia18.
Otro aspecto fundamental es que el transporte de los medicamentos se realice en condiciones adecuadas, garantizando en todo momento que se cumplen las condiciones de conservación y seguridad necesarias. En este sentido, es especialmente importante asegurar que no se rompe la cadena de frío, estableciendo una operativa para que los medicamentos termolábiles sean almacenados en frigorífico inmediatamente después de su recepción18.
Almacenamiento y custodia de los medicamentos
La farmacia que presta el servicio debe asumir la responsabilidad de comprobar que las condiciones de almacenamiento de los medicamentos son adecuadas, y ha de verificar el buen funcionamiento de los equipos que garantizan el mantenimiento de la cadena de frío y establecer un sistema eficiente para controlar las caducidades18. Por su parte, el personal de la residencia debe conocer las condiciones en que es necesario conservar los medicamentos y ser consciente de la importancia de la correcta utilización y mantenimiento de los equipos, para lo que es de vital importancia facilitarle una formación adecuada.
La gestión del depósito debe incluir las siguientes funciones:
- Garantizar la correcta reposición, conservación, custodia y control de caducidades de los medicamentos y productos sanitarios para su aplicación en el centro, con especial atención a los medicamentos termolábiles, estupefacientes y, en general, a todos los productos que requieran unas condiciones de almacenamiento específicas.
- Retirar de manera inmediata los medicamentos afectados por alertas sanitarias, mediante el establecimiento, en su caso, de cuantos protocolos o medidas sean necesarios.
- Contar con una dotación de medicamentos y productos sanitarios que tenga en cuenta a la población a la que se atiende (así como las patologías más frecuentes), y que permita un sistema ágil de dispensación de tratamientos agudos y cambios de medicación (es fundamental disponer de stock de urgencias)14.
Conforme a la normativa legal, los medicamentos estupefacientes deben quedar bajo custodia de la persona encargada del depósito de medicamentos en un armario con llave.
Gestión de los residuos
Las farmacias comunitarias son el último eslabón en la cadena de suministro de medicamentos, y por tanto es obligatorio que dispongan de un sistema de gestión de los residuos que generan. Por este motivo, todas ellas disponen de un contenedor del SIGRE21.
El personal de la farmacia debe asumir la responsabilidad de trasladar dichos residuos de la residencia a la farmacia, y lo más operativo es utilizar las bolsas que el propio SIGRE facilita, dejando siempre al menos una en el centro para que puedan depositarse en ella los medicamentos inservibles y caducados, los envases vacíos y, en caso de que se utilice el Sistema Personalizado de Dosificación (SPD), los blísteres ya utilizados18.
Intervenciones orientadas a las personas
En este apartado se incluyen tanto las orientadas a los residentes como a quienes administran los medicamentos o incluso a otros miembros del personal.
Actividades dirigidas a los residentes
Elaboración de las fichas farmacoterapéuticas e intervenciones del farmacéutico
Cuando una persona acude por primera vez a la residencia, se le abre una ficha en la que se consignan una serie de datos personales, incluidos los problemas de salud. Es importante que el farmacéutico se asegure de que se incluyen correctamente todos los datos referentes a la medicación que está tomando. Debe comprobarse no sólo que sean correctos los nombres de los medicamentos y sus pautas de administración, sino también que se ha preguntado por las posibles reacciones adversas que hayan experimentado, que se han descartado las posibles contraindicaciones y que se han valorado las precauciones18.
Una vez obtenidos los datos, debe realizarse la revisión y conciliación de los tratamientos, comparando los medicamentos utilizados antes y después del paso del residente por los distintos niveles asistenciales, con el objetivo de identificar la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico. La actuación principal es la identificación de los posibles problemas relacionados con medicamentos (PRM), para su posterior análisis, evaluación y resolución17.
También debe evaluarse la adaptación del tratamiento a la guía farmacoterapéutica, prestando especial atención a los posibles incumplimientos de los criterios STOPP-START. En cualquier caso, la revisión de la medicación no es un simple proceso de aplicación automática de estos u otros criterios, sino una valoración individualizada del paciente realizada por un equipo multidisciplinar, en el que también debe participar el farmacéutico, para conseguir que el tratamiento se adapte a la evolución y las preferencias de cada residente13.
Preparación de sistemas individualizados de administración de los medicamentos
En las residencias es necesario disponer de un sistema que permita ordenar la medicación individualizada para cada paciente, correctamente identificada y en un formato que facilite la administración por parte del personal de enfermería y minimice los errores13. Para ello existen básicamente tres alternativas:
- Los Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD).
- Las bandejas de medicación semanal en carros.
- Los dispositivos robotizados de emblistado y comprobación.
En todos ellos es necesario realizar una clasificación previa de la medicación dosificada según centros y residentes. También exigen fijar un día y hora límite para recibir los cambios de medicación18.
En la tabla 1 se recogen las principales características de cada una de estas herramientas. En la preparación de estos sistemas, es esencial seguir una serie de procedimientos normalizados de trabajo y cumplimentar los registros adecuadamente, de manera que quede documentado quién ha realizado y supervisado cada proceso, que se garantice la trazabilidad y que pueda responderse de forma adecuada a las posibles incidencias.
Los tres sistemas tienen en común que no permiten la inclusión de todos los medicamentos, por lo que, sea cual sea la alternativa por la que se opte, debe establecerse además una sistemática para controlar la correcta administración de aquellos medicamentos cuya forma farmacéutica, termolabilidad o características especiales impiden su acondicionamiento en estos dispositivos.
Dado que los dos primeros sistemas se rellenan manualmente, es imprescindible establecer una sistemática de comprobación de que el proceso se ha realizado de forma correcta. Se recomienda que dicha comprobación la efectúe una persona diferente a la que ha rellenado el dispositivo. Se trata de un proceso laborioso, pero esencial para la seguridad de los pacientes18.
Con cualquiera de los sistemas, las personas que administran los medicamentos deben responsabilizarse de efectuar los cambios puntuales de medicación que se produzcan a lo largo de la semana en que está previsto el uso del dispositivo. También deben encargarse de reponer los medicamentos que se hayan extraviado o deteriorado accidentalmente, para lo que deberán disponer de envases de reserva de los medicamentos que se utilizan. Cualquier incidencia que se produzca en este sentido debe ser comunicada al farmacéutico responsable18.
| Sistemas de Robotización del emblistado Su preparación consta de 8 fases:
La seguridad de estos sistemas es la más alta que existe en el mercado, siendo inferior al 0,01% de error por paciente, lo que supone menos de 1 error por cada 210.000 bolsitas. |
Actividades dirigidas al personal de las residencias
Organización de la recepción y almacenamiento
El primer aspecto que debe considerarse es que es preciso establecer la sistemática a aplicar en la recepción de pedidos, así como la manera en que deben registrarse y comunicarse a la farmacia las incidencias que se produzcan.
Desde la farmacia, es importante indicar qué productos no se envían por cuestiones administrativas relacionadas con la prescripción en e-rezeta y cuáles son las «faltas», diferenciando aquellas que está previsto resolver en el siguiente pedido y las debidas a una situación de desabastecimiento, e informando de la fecha de su posible resolución o la alternativa terapéutica.
Como ya se ha indicado, el farmacéutico es responsable del correcto almacenamiento de los medicamentos en la residencia. Para que pueda garantizarlo, es necesario que facilite al personal la formación necesaria para que sea consciente de la importancia de aplicar en todo momento las normas establecidas. En dicha formación debe incidirse sobre aspectos básicos como el orden y la limpieza, y otros más específicos como la importancia de garantizar que no se rompa la cadena de frío o que se cumpla con el requisito de que los estupefacientes se almacenen bajo llave.
Además, es preciso instruir al personal sobre el control y registro diarios de las temperaturas del frigorífico y de la zona de almacenamiento de los medicamentos.
Para llevar a cabo estos procesos, es necesario que el personal que los realiza sepa identificar correctamente los medicamentos y la información que figura en los envases sobre su conservación o su consideración legal (símbolos de estupefaciente, psicotrópicos con receta, etc.)18.
Coordinación de la administración y uso de los medicamentos
Para minimizar el riesgo de aparición de PRM y fomentar el uso racional de los medicamentos, es fundamental formar adecuadamente al personal de la residencia.
Uno de los principales problemas con el que se enfrentan quienes administran los medicamentos es la necesidad de partirlos o triturarlos para facilitar su deglución. En este sentido, es importante que el farmacéutico se asegure de que todas esas personas son conscientes de que no todos los comprimidos pueden ser sometidos a esos procesos ni todas las cápsulas pueden abrirse antes de su administración. Así, debe explicar claramente que nunca deben triturarse18:
- Los comprimidos gastrorresistentes o de cubierta entérica.
- Los comprimidos y cápsulas de liberación modificada.
- Los comprimidos sublinguales.
- Los comprimidos efervescentes, solubles, dispersables y bucodispersables.
- Las cápsulas blandas.
Dadas las dificultades que puede plantear la identificación de algunas de estas formas farmacéuticas, en general es recomendable indicarles que consulten con el farmacéutico antes de realizar esa manipulación con un nuevo medicamento.
Aunque el personal de enfermería posee los conocimientos necesarios sobre la forma de utilizar la mayoría de los medicamentos complejos, ante la introducción de cada nuevo medicamento de este tipo el farmacéutico debe verificar que quienes van a administrarlo conocen perfectamente la técnica de preparación y/o administración.
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