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Nutrición

Abordaje de la «cardiodiabesidad» desde la farmacia comunitaria: alimentación y estilo de vida

  • 22 Diciembre 2014
  • Anna Bach-Faig*, Andreu Prados**

El término «cardiodiabesidad» se utiliza para definir y describir la conocida relación entre la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la obesidad, el síndrome metabólico (SM) y las enfermedades cardiovasculares (ECV). El concepto de «diabesidad» fue acuñado por el excirujano general C. Everett Koop1 al tratar de explicar la relación de la DM2 con la obesidad. El término «cardiodiabesidad» no sólo es útil para describir este marco, sino también para señalar la necesidad de considerar globalmente todos los factores de riesgo y los resultados de salud en la práctica clínica.

Más de 347 millones de personas en el mundo padecen DM2. Se prevé que será la séptima causa principal de muerte en el año 20302. Al igual que con la DM2, la obesidad ha alcanzado proporciones de epidemia a escala mundial. Por otra parte, las ECV fueron la causa de 3 de cada 10 muertes, lo que representa casi 17 millones de muertes en 20113.
Las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan el tratamiento de la dislipidemia como factor de riesgo modificable importante en los pacientes con DM2 y enfermedades cardiovasculares4,5. Además, es bien sabido que en la obesidad central la disfunción del tejido adiposo visceral conduce a la DM2 y a padecer ECV por el aumento de la resistencia periférica a la insulina debido a sus concentraciones elevadas en sangre. Esta agrupación de factores de riesgo vascular (resistencia a la insulina, obesidad visceral o abdominal y dis­lipidemia), entre otros factores (como la hipertensión), conforma el síndrome metabólico6,7. Estas alteraciones metabólicas tienen un impacto no sólo sobre el metabolismo de la glucosa y el sistema cardiovascular, sino también en la gota y la inflamación sistémica, y predisponen al tejido pancreático a la prediabetes o la diabetes8. El manejo de la obesidad y la prevención de las ECV y la DM2 deben dirigirse a la reducción del riesgo general en un enfoque integral de prevención y gestión de la salud.
En la actualidad existen fármacos que mejoran las diferentes manifestaciones asociadas a la «cardiodiabesidad». Por ejemplo, el fenofibrato, un medicamento para reducir el colesterol, disminuye un 30% el riesgo de ECV en las mujeres con DM2.
Existe evidencia científica sustancial de que la dieta desempeña un papel importante en el desarrollo de numerosas enfermedades crónicas. La mediterránea ha sido reportada como un patrón de dieta prudente para la prevención de enfermedades no transmisibles, como las ECV y el cáncer9-12, vinculada a la idoneidad nutricional13, y como modelo de alimentación saludable por su relación con la preservación de un buen estado de salud y calidad de vida9,10, principalmente gracias a sus efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovascular y, en definitiva, en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular10. Existe una fuerte evidencia científica sobre la asociación entre la adherencia a un patrón de alimentación mediterráneo y una menor incidencia de riesgo de «cardiodiabesidad» en estudios epidemiológicos. Esta evidencia científica pone de relieve la necesidad de considerar globalmente todos los factores de riesgo relacionados con la dieta y los resultados de salud en la atención farmacéutica.
figura 1En la figura 1 se muestran los parámetros generales de la «cardiodiabesidad» relacionados con la dieta y los factores de riesgo cardiovascular utilizados en los diferentes estudios revisados.
La mayoría de los factores de riesgo de ECV pueden prevenirse a través de estilos de vida saludables, incluyendo en éstos un patrón de dieta sana. Este patrón de dieta, como se describe en la pirámide de la dieta mediterránea14, se caracteriza generalmente por un alto consumo de alimentos de origen vegetal (como frutas, verduras, legumbres, nueces y semillas, y cereales, preferentemente integrales), la elección estacional de productos frescos y cultivados localmente en la medida de lo posible, la presencia de la fruta como principal postre diario, el aceite de oliva como principal fuente de lípidos de la dieta, el consumo moderado de productos lácteos (principalmente queso y yogur), cantidades bajas-moderadas de pescado, aves de corral y huevos, baja frecuencia y cantidad de carne roja, y un consumo moderado de vino durante las comidas. En cuanto al valor nutricional de la dieta mediterránea, este patrón de dieta es bajo en grasas saturadas y trans, con una calidad nutricional óptima debido a la presencia de las grasas «saludables» del aceite de oliva, las nueces y el pescado, así como hidratos de carbono complejos, micronutrientes, antioxidantes, factores no nutritivos y, además, su abundante fibra y variada composición a base de plantas con suficiente ingesta de proteínas de origen vegetal y animal. El patrón de la dieta mediterránea también recoge una relación adecuada entre los macronutrientes, una baja densidad energética y comidas con un bajo índice glucémico14,15.
Figura 2En la figura 2 se recoge un cuestionario para medir el grado de adherencia a la dieta mediterránea, una buena forma de hacer un seguimiento de la dieta de nuestros pacientes para valorar si siguen un estilo de vida saludable, y que puede completarse mientras se le está tomando la presión y se le realizan el resto de controles para medir el riesgo cardiovascular.
El farmacéutico tiene un importante papel en la prevención de la «cardiodiabesidad», ya que puede ofrecer recomendaciones dietéticas basadas en el patrón de la dieta mediterránea y consejos para la deshabituación tabáquica, además de llevar a cabo un control de otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol, glucemia...).
Las recomendaciones nutricionales deben basarse siempre en estudios de intervención aleatorizados a gran escala en los que se evalúen los puntos finales clínicamente relevantes. El ensayo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea, disponible en la web: www.predimed.es) es el primer y mayor estudio aleatorizado que evalúa el efecto de una intervención nutricional mediante el consumo de los componentes clave de la dieta mediterránea (como ácidos grasos monoinsaturados, aceite de oliva virgen extra o frutos secos) en la prevención primaria de episodios cardiovasculares como resultado principal16. El ensayo PREDIMED es un estudio paralelo, multicéntrico, aleatorizado y simple ciego destinado a evaluar los efectos sobre el riesgo de episodios cardiovasculares mayores de dos intervenciones intensivas de orientación conductual y nutrición de educación («dieta mediterránea más aceite de oliva virgen extra» y «dieta mediterránea más frutos secos»), en comparación con un grupo control cuyos participantes no reciben la educación en dieta mediterránea, pero a los que se dan consejos sobre cómo seguir una dieta baja en grasas. Todos los participantes están libres de ECV al inicio del estudio, y son seguidos para los resultados clínicos durante un periodo medio de 5 años.
nutricionLos resultados del ensayo PREDIMED señalan que la dieta mediterránea, especialmente rica en aceite de oliva virgen extra, se asocia a niveles más altos de la capacidad antioxidante del plasma17. En cuanto a los episodios cardiovasculares, después de 5 años de intervención se constató que, entre las personas con alto riesgo cardiovascular, una dieta mediterránea (sin restricción de calorías) suplementada con frutos secos, aceite de oliva virgen extra o la mezcla de estos dos últimos redujo la incidencia de episodios cardiovasculares16. Todo ello sugiere el mayor efecto protector frente a factores de riesgo cardiovascular de la dieta mediterránea en comparación con una dieta baja en grasas.
Los resultados del PREDIMED se ampliarán en el estudio PREDIMED-PLUS (www.predimedplus.com), que investigará los beneficios de una dieta mediterránea baja en calorías junto con objetivos para la pérdida de peso y la actividad física en la reducción del riesgo de episodios cardiovasculares.
A pesar de los evidentes efectos beneficiosos de la dieta mediterránea, aún hay ciertas discrepancias entre los expertos en nutrición debido al alto contenido de grasas de esta dieta (hasta más del 40% de la ingesta total de energía), lo que entra en conflicto directo con la recomendación habitual de seguir una dieta baja en grasas con el fin de evitar el sobrepeso/obesidad y prevenir enfermedades del corazón18-20.
Sin embargo, debe señalarse que el ensayo PREDIMED demuestra con el mayor nivel de evidencia científica que la dieta mediterránea es una herramienta útil para evitar ECV en sujetos de alto riesgo16. Por otro lado, la mayor palatabilidad, la aceptación y el cumplimiento de esta dieta en comparación con dietas bajas en grasas también deben tenerse en cuenta21.
En las últimas décadas se ha producido una fuerte transformación social que ha llevado a unos hábitos alimentarios inadecuados, a una disminución de las costumbres tradicionales y a un cambio en el patrón de dieta mediterránea20,22. La promoción de un estilo de vida saludable puede utilizarse para la prevención o el tratamiento de varios factores que contribuyen a la «cardiodiabesidad», para así evitar su progresión y retrasar intervenciones farmacológicas. En su papel como educador en salud, el farmacéutico debería tener en cuenta en su práctica profesional diaria que los consejos dietéticos dirigidos a individuos aparentemente sanos y asintomáticos o de bajo riesgo deben ser simples y fáciles de cumplir.
Al evaluar el riesgo cardiovascular, los profesionales sanitarios deberían tener presente también que, en la detección de este riesgo, deben valorarse sobre todo los factores controlables en los que se puede incidir (como el hábito tabáquico, la hipertensión, los niveles de colesterol y glucemia, el peso-índice de masa corporal, el nivel de actividad física y los antecedentes de diabetes mellitus), entendiendo que, junto con los factores no controlables (como la edad y el sexo), todos inciden y contribuyen al riesgo cardiovascular.
Para llevar a cabo una buena prevención cardiovascular desde la farmacia, el farmacéutico debe fomentar unos hábitos de vida saludables a través de un patrón de estilo de vida adecuado: una alimentación basada principalmente en alimentos de origen vegetal y con moderación en el consumo de proteínas animales, la práctica regular de actividad física, no fumar y moderar el consumo de alcohol.
El farmacéutico debería formarse para saber cómo medir el riesgo cardiovascular y cuáles son las recomendaciones dietéticas y nutricionales más adecuadas en cada situación (tanto para la prevención como para el tratamiento), y conseguir, a través de la atención farmacéutica, una atención integral en este tipo de pacientes, que empiezan con la aparición de estos factores de riesgo y acaban con enfermedades crónicas que tienen una raíz en común y deben abordarse globalmente. 

Bibliografía
1. Remembering C. Everett Koop. USA: C. Everett Koop, 2014 [actualizado: 16 julio 2014; citado: 1 septiembre 2014]. Disponible en: http://www.shapeup.org/
2. World Health Organization Media Centre (WHO). Diabetes, 2013 [actualizado: octubre 2013; citado: 1 septiembre 2014]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/
3. World Health Organization Media Centre (WHO). Cardiovascular diseases [actualizado: mayo 2012; citado: 1 septiembre 2014]. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/cardiovascular-diseases/cardiovascular-diseases2
4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 67. Lipid Modification. Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Mayo de 2008.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 66. Type 2 diabetes. Mayo de 2008.
6. Grundy SM. Hypertriglyceridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 1998; 81(4A): 18B-25B.
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Anna Bach-Faig*, Andreu Prados**

*Farmacéutica. Máster y doctorado en Salud Pública Nutricional. Vocal de Alimentación y Nutrición del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. **Farmacéutico. Dietista-nutricionista. Máster en Nutrición Humana y Calidad de los Alimentos.

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