Infecciones víricas de las vías respiratorias superiores

Todos los años las patologías o infecciones víricas que afectan a las vías respiratorias superiores (IVRS) (gripe, resfriado, faringitis, bronquitis) provocan entre la población una importante demanda de recursos sanitarios, con elevadas tasas de hospitalizaciones entre las personas mayores o con patologías preexistentes, que se pueden ver agravadas por la acción de los virus. Además, también se da una elevada tasa de mortalidad, debida generalmente a complicaciones neumológicas y cardiacas.

Aunque son patologías agudas normalmente autolimitadas en el tiempo (con una duración, en general, no superior a 7 días), suponen un problema de salud pública de primera magnitud, no sólo por su incidencia en el sistema sanitario sino también porque constituyen las causas más frecuentes de bajas laborales y escolares.

Del impacto social y sanitario de los procesos víricos respiratorios nos dan una idea los datos del Ministerio de Sanidad: la proporción de población afectada durante las epidemias anuales oscila entre el 5 y el 15% en poblaciones grandes, y es superior al 50% en grupos de población cerrados, como establecimientos escolares o asilos. Según el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE), en la campaña de 2018-2019 se atendieron 490.000 casos de gripe en atención primaria, con 35.300 hospitalizaciones confirmadas (de las que 2.500 requirieron ingreso en UCI), y se produjeron 6.300 defunciones atribuibles a la gripe.

Su transmisión se produce por vía aérea, a través de gotas en aerosol cargadas de virus (procedentes de secreciones nasales, bronquiales o saliva): las «gotas de Flügge», y los «corpúsculos de Wells», minúsculas gotitas que son emitidas con la tos, los estornudos o simplemente al hablar, y que alcanzan una dispersión de hasta 1 metro desde el emisor. Este mecanismo permite una abundante y rápida propagación de los virus en el entorno. Se produce también una autoinoculación nasal o conjuntival a través de las manos contaminadas o pañuelos reutilizables.

El principal factor predisponente que facilita la proliferación y diseminación de los virus responsables son las bajas temperaturas del invierno, que provocan una ralentización del sistema inmunitario humano, una reducción de la movilidad de los cilios de la nariz y una disminución del calibre de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa nasal. Otros factores que facilitan la infección son: fatiga excesiva, estrés emocional, alteraciones rinofaríngeas alérgicas o fase intermedia del ciclo menstrual.

En los climas templados, las epidemias estacionales de estos virus de vías respiratorias se producen sobre todo durante el otoño e invierno, mientras que en las regiones tropicales pueden aparecer durante todo el año, produciendo brotes más irregulares. La gripe se difunde en una comunidad en un tiempo de 6 a 8 semanas. Por lo general son los niños quienes introducen los virus en el hogar, y el índice de afectación secundaria depende de la edad del individuo y de su estado inmunitario. Dicha propagación suele ocurrir en forma de epidemia y se produce en dos niveles: el primero en el entorno familiar, y el segundo en lugares cerrados e instituciones semicerradas.

32 EF581 PROFESION PREVENCION CATARROS tabla 1Entre las posibles complicaciones de las IVRS destaca por su morbimortalidad la neumonía, producida por infecciones bacterianas secundarias pulmonares (es más frecuente en ancianos, pacientes con cardiopatías previas, enfermedades pulmonares crónicas o inmunodeprimidos), así como las bronquitis, faringitis, sinusitis y otitis. Los niños padecen resfriados a menudo, suelen tener el primero en su primer año de vida y, a los 6 años, son especialmente propensos a padecerlos. En Europa, los niños pequeños tienen una media de 5-8 infecciones por año, desde septiembre a finales de abril, sufriendo otras complicaciones como la otitis media (tabla 1).

32 EF581 PROFESION PREVENCION CATARROS tabla 2Gripe y resfriado, ¿es importante diferenciarlos?
La gripe y el resfriado son patologías agudas de origen vírico y, en condiciones normales, autolimitadas en el tiempo (generalmente duran 1 semana). Ambas tienen en común una sintomatología similar, una alta incidencia y un abordaje terapéutico sintomático (tabla 2).

Los síntomas más típicos del resfriado común, o catarro, son la ausencia de fiebre o fiebre baja e inflamación y edema de las vías respiratorias superiores (nariz, garganta, tráquea, laringe, senos paranasales), ojos y oídos. Suelen ir acompañados de inapetencia y sensación de malestar general. Todo ello se traduce en frecuentes estornudos, congestión nasal, rinorrea acuosa y picor de garganta. Al evolucionar la sintomatología, las secreciones nasales adquieren una consistencia espesa, incluso purulenta, y aumenta la producción de tos.

Los síntomas y signos característicos de la gripe son: escalofríos, sudoración y fiebre de inicio brusco con malestar y dolores musculares generalizados (acompañados de debilidad y fatiga), y dolor de cabeza, tos seca y dolor de garganta. La fiebre y los dolores musculares suelen persistir unos días, aunque la congestión y la falta de energía pueden durar varias semanas. La convalecencia suele ser larga, durando el malestar general, la astenia y la tos hasta 2 semanas.

Un resfriado requiere unos pocos días de reposo, y puede mitigarse con algún medicamento que amortigüe los síntomas más marcados del cuadro. Por el contrario, una gripe puede tener un desarrollo y unas secuelas más importantes, que requieren un diagnóstico médico y unos cuidados más precisos para evitar complicaciones en personas predispuestas, como ancianos, niños, enfermos crónicos, etc. (figura 1).

32 EF581 PROFESION PREVENCION CATARROS figura 1

Las IVRS agudas son las consultas más frecuentes en la farmacia comunitaria en las estaciones de otoño e invierno, por lo que la valoración por parte del farmacéutico comunitario de criterios de posible gravedad o de situaciones especiales de riesgo que obliguen a la derivación al médico será fundamental para su adecuada resolución. Dicha actuación consiste inicialmente en evaluar la banalidad o no del proceso catarral, valorando los síntomas que el paciente presenta para decidir si es mejor aconsejar la derivación al médico. En caso de no existir motivos para ello, se indicarán las medidas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) más adecuadas en función de las características individuales del paciente, aliviando los síntomas y teniendo en cuenta que existen determinados pacientes en situaciones especiales para los cuales el tratamiento farmacológico puede estar desaconsejado, o en quienes su utilización debe realizarse con precauciones específicas. Además, es necesario proporcionar consejo farmacéutico para la prevención del contagio.

Prevención de las IVRS
El farmacéutico comunitario dispone hoy de un amplio arsenal terapéutico para ayudar a mejorar el estado de los pacientes y aliviar los síntomas asociados a estas enfermedades respiratorias, siempre que no se presenten complicaciones asociadas que requieran la derivación al médico.

Existen, además, una serie de medidas de carácter profiláctico que son aconsejables en los pacientes afectados. Se trata de medidas higiénico-preventivas que no sólo contribuyen a aliviar las molestias, sino que además permiten prevenir y reducir la transmisión de los virus entre personas y el autocontagio.

Medidas preventivas

  • Evitar el contacto con las personas afectadas al menos durante los 2-4 primeros días del proceso. Autoaislarse en caso de malestar, fiebre u otros síntomas gripales.
  • Lavarse frecuentemente las manos, con jabón y agua caliente o gel desinfectante.
  • Evitar los locales cerrados o mal ventilados y los lugares donde se reúnen muchas personas.
  • Evitar los cambios bruscos de temperatura y las aglomeraciones, y no salir de lugares con calefacción a zonas de frío sin abrigarse.
  • Evitar el consumo de tabaco y alcohol, ya que suponen un sobresfuerzo para el sistema inmunitario y las vías respiratorias.
  • Utilizar pañuelos desechables y eliminarlos a continuación.
  • Tapar nariz y boca al toser y estornudar, lavándose siempre después las manos.
  • Evitar frotarse los ojos después de sonarse o estornudar.
  • Seguir una dieta sana y equilibrada rica en frutas y verduras que proporcione un aporte vitamínico y mineral completo.
  • Por su carácter antioxidante, el consumo de vitamina C (en dosis de 1 g diario), pese a ser controvertido, tiene una amplia aceptación y algunas evidencias de su efectividad.
  • Mantener una buena hidratación (zumos de frutas, infusiones, agua, caldos, etc.), pero sin exagerar.
  • Evitar el estrés. Parece ser un factor importante de descenso en la actividad del sistema inmunitario, lo que nos hace más propensos a enfermar.

32 EF581 PROFESION PREVENCION CATARROS 2Medidas paliativas

  • Humidificar el ambiente adecuadamente. Es fundamental para mantener la humedad en las vías respiratorias y aumentar la fluidez de la mucosidad.
  • Reposo en cama, con la cabeza elevada, pero evitando un excesivo abrigo.
  • Aumentar la ingesta de líquidos (sobre todo caldos de verduras y zumos de frutas) ayudará a fluidificar las secreciones respiratorias.
  • Recomendar la utilización de vaselina para los labios y la nariz enrojecida.
  • Hacerse vahos de vapor para evitar la congestión nasal (humidificadores).
  • Evitar las pastillas de regaliz, ya que producen sequedad y, en algunos casos, pueden alterar la presión arterial.

Coadyuvantes no farmacológicos para los diferentes síntomas

  • Congestión nasal: el tratamiento de elección para niños, embarazadas e hipertensos es el suero fisiológico o el agua de mar.
  • Dolor de garganta: debemos recomendar hacer gárgaras, un remedio casero con una cucharada de sal en un vaso de agua tibia.
  • Estado febril, malestar general: hacer reposo en cama en una habitación fresca y no muy seca, con ropa ligera, y evitar esfuerzos, cambios bruscos de temperatura y ambientes cargados. Mantener una buena hidratación.
  • Estornudos/rinorrea: debemos recomendar el uso de pañuelos desechables, y que el paciente se lave frecuentemente las manos y evite frotarse los ojos. Se puede emplear vaselina o alguna crema hidratante para la nariz irritada y los labios.
  • Dolor de oídos: se puede aliviar aplicando calor local o instilando unas gotas de aceite de oliva.
  • Tos: emplear demulcentes, recomendar la ingesta abundante de líquidos y las gárgaras con agua tibia salada, y evitar los ambientes cargados. Existen algunas evidencias del efecto beneficioso de la miel, aunque no se debe utilizar en niños menores de 1 año.
  • En general, es recomendable humidificar el ambiente, aunque no debe añadirse al agua mentol, eucalipto, etc., pues no hay evidencia de ningún beneficio. Es preferible realizar inhalaciones o vahos de vapor simplemente con agua o suero fisiológico.

Inmunomoduladores y otros
Además de las medidas preventivas citadas, que podemos considerar clásicas o tradicionales, en los últimos tiempos han surgido nuevos conceptos que abren posibilidades, aunque no en todos los casos se dispone de evidencia científica contrastada. A ciertas sustancias presentes en vegetales y hongos se les atribuyen propiedades modificadoras de la respuesta biológica, potenciadoras y estimulantes del sistema inmunitario que podrían ser útiles en el tratamiento y prevención de ciertas enfermedades, entre las que se encuentran las IVRS.

En el caso de los hongos, sus propiedades parecen tener su origen en su contenido en germanio, que se relaciona con la actividad del interferón en el organismo, sustancia que éste genera como elemento fundamental del sistema inmunitario. Entre estos hongos, de los que se están estudiando sus posibles propiedades inmunomoduladoras, se encuentran los ascomicetos y basidiomicetos: Agaricus blazei (A. brasiliensis, A. subrufescens), Ganoderma lucidum, G. pfeifferi, Inonotus obliquus, Lentinula edodes, Coriolus (Trametes) versicolor, Hericium erinaceus, Ophiocordyceps (Cordyceps) sinensis, Pleurotus ostreatus, Rozites caperata, Sparassis crispa, Tremella mesenterica y T. fuciformis.

32 EF581 PROFESION PREVENCION CATARROS 3Ganoderma lucidum es un hongo al que la terapéutica actual dedica especial interés. Usado desde hace mucho tiempo por la medicina oriental, en la literatura científica se encuentran numerosos artículos en los que se estudian sus componentes bioquímicos y sus propiedades farmacológicas en los más diversos campos de la farmacoterapia. En el basidiocarpo, micelio y esporas de G. lucidum se encuentran más de 400 compuestos bioactivos que incluyen triterpenoides, polisacáridos (glucanos), nucleósidos, esteroides y oligoelementos con actividad antioxidante, antirradicales libres, inmunomoduladora, hipolipemiante, hipoglucemiante, antihipertensiva, analgésica, antiinflamatoria, antiviral (incluyendo anti-VIH), antibacteriana, hepatoprotectora, inductora del sueño, etc.

Estudios in vitro e in vivo sugieren que los polisacáridos de G. lucidum (PSGL) estimulan las células inmunes, incluidos los linfocitos B, linfocitos T, células dendríticas, macrófagos y linfocitos citolíticos (células NK: natural killer). Existen también algunos estudios in vivo que muestran el incremento de los mecanismos de defensa en animales y humanos.

Un reciente ensayo clínico mostró que suplementos alimenticios de salvado de arroz fermentado con Lentinula edodes lograban un incremento significativo de la producción de interferón gamma, pero no aumentaban la efectividad de las células NK. Por otro lado, en estudios sobre algunas especies como Ganoderma lucidum (reishi) o Lentinula edodes (shiitake), se demuestra que el sistema inmunitario de un organismo sano no se ve afectado por los metabolitos de estos hongos. Sólo actúan cuando las defensas están bajas, por ello se consideran tanto reguladores como potenciadores del sistema inmunitario.

Para estos macromicetos se proponen a menudo nuevas aplicaciones y se publican resultados de investigaciones que parecen aportar elementos de interés en el campo de la farmacoterapia, aunque no siempre con las garantías de fiabilidad y validez exigibles para su traslado a la práctica clínica, algo que se señala a menudo en algunas revisiones y metaanálisis. Los propios autores de los trabajos incluidos en los metaanálisis reconocen en muchos de ellos que los resultados no son concluyentes o tienen escasa significación clínica, a pesar de presentar significación estadística, y en muchos casos se trata de ensayos en los que el elemento fúngico se ha utilizado como coadyuvante de un tratamiento con un fármaco convencional.

Entre las especies vegetales cuya utilidad en la prevención y tratamiento de las IVRS se ha estudiado en los últimos años tenemos: Aster spathulifolium, Echinacea spp., Panax ginseng, Pelargonium sidoides, Pinus thunbergii, Punica granatum, Rhodiola rosea, Schisandra chinensis y Thuja orientalis.

La raíz y el rizoma de equinácea contienen polisacáridos, compuestos poliacetilénicos y fenólicos de actividad inmunoestimulante. Se trata de un mecanismo no específico: se ha observado que estimula in vitro la producción de citocinas que tienen capacidad de activar los linfocitos, incrementando la fagocitosis y la actividad de las células efectoras. También origina a partir de macrófagos y linfocitos la producción de factor de necrosis tumoral e interferones de actividad antitumoral y antiviral. Se utiliza en la profilaxis de IVRS y como coadyuvante en tratamientos quimioterápicos. Panax ginseng parece tener también una acción inmunoestimulante. Thuja orientalis, Aster spathulifolium y Pinus thunbergii incrementarían la resistencia a la infección vírica en las células del tracto respiratorio. Ensayos con extracto polifenólico de Punica granatum muestran una inhibición de la replicación del ARN viral, potenciando el efecto antiinfluenza de oseltamivir.

Parece existir evidencia, aunque limitada, de la eficacia de Pelargonium sidoides ante infecciones víricas de las vías respiratorias y sus complicaciones: rinosinusitis, faringitis, bronquitis, etc., debido a las propiedades antivirales, antibacterianas y mucolítico/expectorantes del extracto etanólico de su raíz. El mecanismo parece relacionarse con una modulación de la respuesta inmune no específica del huésped por estimulación en la liberación del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interferón β (INF-β) e interleucinas, y un incremento de la actividad de las células NK.

Iota-carragenina es un polímero de galactosa sulfato obtenido de algas rojas marinas de la familia Rhodophyceae que, administrado por vía nasal al 0,12%, forma una película protectora e hidratante sobre la mucosa que es eficaz frente a diversos virus (rinovirus humano, virus sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus, virus parainfluenza e influenza). Los ensayos in vitro e in vivo en humanos indican que esta barrera física interfiere en la adhesión de los virus del resfriado en las células de la mucosa nasal, disminuyendo la carga viral en más de un 90%. Ensayos clínicos recientes muestran que este mecanismo de acción puede ser de utilidad en la prevención de la infección viral y el contagio, así como en el alivio de los síntomas de gripe y resfriado.

32 EF581 PROFESION PREVENCION CATARROS 4Probióticos, prebióticos y suplementos
Existe cierta evidencia (aunque inconsistente debido a la heterogeneidad en la metodología de los ensayos) sobre el papel de los probióticos en la prevención de las IVRS. En un metaanálisis que incluye 10 ensayos clínicos, se concluye que el número de participantes que sufrieron uno o más procesos de este tipo es menor que en los grupos placebo. En los dos ensayos de mejor calidad los microorganismos administrados eran Lactobacillus casei DN-114001 y Lactobacillus rhamnosus GG.

Algunos estudios (reflejados en varios metaanálisis) constataron que la administración oral o intranasal de diversas sales de zinc (gluconato, acetato o sulfato) reduce el número de episodios de resfriados en niños, y acorta la duración y reduce la severidad de los procesos respiratorios en adultos (aunque no en niños), en dosis que oscilan entre 4,5 y 23,7 mg. En los estudios se observaron algunos efectos adversos, como sabor desagradable y náuseas, y anosmia en la aplicación intranasal.

Se ha ensayado el uso de un espray bucal con glicerol y tripsina frente a placebo en la prevención y tratamiento del resfriado común en voluntarios sanos que fueron inoculados con rinovirus (46 individuos en el grupo tratado). Los resultados mostraron una reducción de la carga viral en la orofaringe y una disminución de la duración de los síntomas en las personas que los experimentaron.

Diversos estudios ponen de manifiesto el interés en ciertos hongos medicinales para la prevención o tratamiento de enfermedades comunes y recurrentes en la población infantil. Destacan las conclusiones sobre los extractos de Hericium erinaceus (melena de león) ricos en compuestos activos como las herinacinas, con demostrada actividad neurológica; o los betaglucanos, capaces de modificar la composición de la microbiota intestinal, entre otras funciones. Las alteraciones en la composición de la microbiota intestinal están relacionadas con el desarrollo de obesidad y trastornos metabólicos asociados, así como con la aparición de múltiples patologías. Igualmente, el desequilibrio en la microbiota intestinal puede contribuir a la aparición de varias desregulaciones metabólicas, lo que provoca inflamación en el intestino, el hígado o el cerebro, así como a procesos que regulan el metabolismo energético.

Los prebióticos (betaglucanos) presentes en los hongos medicinales como Hericium erinaceus pueden estimular el crecimiento de la microbiota beneficiosa en el mantenimiento de la salud. Además, estos prebióticos de origen fúngico pueden inhibir la proliferación de patógenos –al aumentar el crecimiento de bacterias probióticas en el intestino y modular el sistema inmunitario–, lo que representa una nueva estrategia de valor en la prevención de múltiples patologías.

El pequeño tamaño de las muestras, la no identificación en muchas ocasiones de los principios activos existentes en los extractos vegetales o fúngicos (falta de estandarización) y las diferencias metodológicas, con defectos en la selección y aleatorización de los individuos incluidos, son sesgos que afectan a muchos de los ensayos citados, que intentaban demostrar estas acciones preventivas o paliativas de los síntomas asociados a las IVRS. Creemos, por tanto, que se necesitan estudios más amplios, rigurosos y profundos para alcanzar resultados convincentes en un campo que apunta a interesantes beneficios para la salud de la población.

32 EF581 PROFESION PREVENCION CATARROS tabla 3Vacunación (tabla 3)
La medida preventiva más importante en la actualidad sigue siendo la vacunación antigripal, especialmente entre la población con patologías que suponen un riesgo de sufrir complicaciones, aunque sólo es efectiva contra el virus influenza y no frente a los virus causantes del resfriado, ya que el amplio número de especies víricas implicadas impide en este caso confeccionar una vacuna eficaz.

Cada año la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recoge las normas que deben seguirse con respecto al cambio de cepas en las vacunas de la gripe para la campaña anual, siguiendo la última recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la situación europea del año correspondiente. Para la campaña 2019-2020, la composición corresponde a las cepas de gripe que se supone afectarán a la población española en esta temporada: A/Brisbane/02/2018 (H1N1) pdm09, A/Kansas/14/2017 (H3N2) y B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87).

Durante años, las vacunas contra la gripe se han formulado con una composición trivalente: dos virus de la gripe A (H1N1 y H3N2) y un virus de la gripe B, a elegir entre los dos linajes diferentes que existen de virus B, aunque ambos están en circulación durante la mayor parte de las temporadas. Las vacunas tetravalentes para esta temporada deberán incluir el virus B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/18). Al agregar otro virus B a la vacuna, se espera conseguir un mayor grado de protección contra los influenza-virus circulantes.

La vacunación es gratuita en los centros de salud, siempre que sea dentro del periodo de campaña de cada año, pero también se puede adquirir en las farmacias con receta médica. Deben vacunarse los mayores de 65 años, las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones en caso de padecer gripe, y las personas en contacto con estos grupos de alto riesgo, ya que pueden transmitírsela: enfermedad crónica cardiovascular o pulmonar, diabéticos, enfermedad renal o hepática crónica, inmunodeprimidos, embarazadas, trabajadores de centros sanitarios o geriátricos, policías, bomberos, protección civil, etc.

Una vez administrada la vacuna, la protección eficaz comienza después de 7 o 10 días y dura hasta 6 meses, lo que hace necesario repetir anualmente la vacunación. Aunque la efectividad de la vacunación parece ser muy variable (25-80%), en función de la edad, el grado de inmunocompetencia y la coincidencia de los componentes de la vacuna con los virus de la temporada, todas las organizaciones e instituciones nacionales y supranacionales recomiendan su empleo.

El farmacéutico comunitario (además de vacunarse por pertenecer a un grupo de riesgo, al tratarse de un profesional sanitario en contacto con pacientes de riesgo a los que puede transmitirla) debe participar en campañas de difusión y promoción de la vacunación antigripal entre los usuarios de su farmacia.

Lamentablemente, en España la cobertura de vacunación es reducida: no llega al 50% en los grupos de riesgo. En la campaña pasada, de 2018-2019, se alcanzó el 56% en mayores de 65 años y sólo el 39,8% en médicos y enfermeros. Un porcentaje insuficiente, ya que la OMS recomienda que al menos el 75% de los incluidos en grupos de riesgo se vacunen frente a la cepa del virus de cada año.

Algunas Sociedades Científicas y Colegios de Farmacéuticos han ofrecido a las Autoridades Sanitarias estatales y a las comunidades autónomas la colaboración en las campañas anuales con la administración de las vacunas por parte de los farmacéuticos comunitarios en las farmacias españolas, como se hace con notable éxito en otros países, pero no se obtuvo una respuesta favorable.

La utilidad de la administración de la vacuna de la gripe estacional en las farmacias comunitarias (por parte de farmacéuticos acreditados y formados específicamente) viene avalada por los excelentes resultados obtenidos en muchos países de nuestro entorno: Canadá, Australia, Reino Unido, Irlanda, Dinamarca, Suiza, Francia, Portugal, etc., donde han conseguido elevar de manera notable la tasa de cobertura de vacunación.

Por otro lado, un reciente trabajo de nuestro grupo de investigación ha demostrado que la opinión de que la farmacia comunitaria debe ser un punto de administración de la vacuna antigripal es ampliamente mayoritaria entre los usuarios de la farmacia (85% de los encuestados) y también entre los propios farmacéuticos comunitarios, que en un 68% están dispuestos a recibir la formación adecuada y a realizar la administración de las vacunas antigripales en sus farmacias.

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