Evaluación de la antención farmacéutica en la farmacia comunitaria

Qué tipo de resultados he de analizar

  • 06 Septiembre 2011
  • Angel Sanz Granda

En la última reunión en la farmacia se indicó la existencia de un problema de adherencia en los pacientes con depresión grave. Por dicho motivo se decidió efectuar una intervención para mejorar la adherencia. Para la evaluación posterior de la misma pensamos que habría que medir el porcentaje de adherencia en los pacientes integrantes de un grupo de control y otro de intervención, asignados aleatoriamente y en número suficiente para el fin deseado. La variable resultado sería entonces la diferencia en cada grupo del porcentaje de pacientes adherentes, antes y después de la intervención, así como la existente entre ambos grupos.

 

Como en otras ocasiones, comentamos nuestro planteamiento con otros compañeros. La respuesta es positiva: mediremos una variable de interés directamente relacionada con nuestra pregunta de investigación. No obstante, uno de ellos pregunta si nuestra intervención mejorará el resultado clínico de los pacientes y si estos tendrán mejor calidad de vida percibida. Otro compañero pregunta si nuestra intervención será eficiente. Nuestra respuesta indica que no se habían contemplado esos importantes resultados.

Resultados de un estudio

El primer objetivo de cualquier intervención es mejorar el beneficio obtenido por la implementación de esta. Por tanto, debemos plantearnos qué tipo de beneficios esperamos conseguir en el paciente después de nuestra intervención. Las opciones son dos: esperar resultados sanitarios y no sanitarios.

Resultados sanitarios: clínicos

El primer tipo es el resultado sanitario. Este es el resultado más habitual en la práctica biomédica. Ante una determinada enfermedad, la mejora en su resultado sanitario se corresponde con la evitación o la mejora de algún parámetro clínico. Este parámetro puede ser final, como la muerte, o bien intermedio. El primero de ellos es esencial: cualquier intervención, farmacológica o personal, tiene como objetivo final la supervivencia del paciente, de modo que la muerte sería el resultado final que deberemos evitar. Así pues, si un paciente presenta hipertensión arterial, el tipo de intervención que se lleve a cabo deberá evitar la muerte por causa cardiovascular, por ejemplo, a causa de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o un infarto agudo de miocardio (IAM).

Sin embargo, habitualmente no se espera la muerte para estimar el resultado, sino que recurrimos a parámetros intermedios pero correlacionados con el resultado final. Se ha comprobado que existe una estrecha relación entre la presión arterial y la mortalidad cardiovascular, de modo que podemos tomar el valor de dicha presión como variable subrogada de aquella.

Con este planteamiento, el resultado clínico de interés en intervenciones llevadas a cabo en hipertensos será la mejora hasta unos valores umbrales de la presión arterial. Si los pacientes son diabéticos, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) será, en este caso, el resultado clínico intermedio. En el caso de la depresión se pueden observar diversos resultados clínicos. El más intuitivo sería la consecución de la remisión. Pero, recordemos que un parámetro como «el estado de remisión» deberemos transformarlo en algo que pueda ser observable y medible. Para ello, podemos utilizar, entre otros, el HAM-D 17 (17 item Hamilton Rating Scale for Depression)1, que es un cuestionario que valora el estado de la depresión, en el que la remisión completa se define por una puntuación igual o inferior a 7 durante 2-6 meses. Con estos datos, puede estimarse el resultado como el porcentaje de pacientes que alcanzan una remisión completa; asimismo, puede analizarse la duración del beneficio en forma del tiempo medio en que permanecen los pacientes en dicho estado de remisión completa.

La mejora en la adherencia será entonces un resultado imprescindible en nuestra observación, pero no suficiente puesto que el beneficio de interés ha de ser la mejora en el resultado clínico.

Resultados no sanitarios: humanísticos

Un paciente con depresión grave presenta durante el episodio depresivo una calidad de vida inferior a la del estado de remisión completa. A su vez, una persona sin depresión presentará una mejor calidad de vida. Así pues, un resultado de una intervención que mejore el cuadro clínico, pero que no mejore la calidad de vida del paciente (si es que ello es posible), no será un buen resultado. El mayor interés del paciente es el de percibir un alto grado de bienestar, a veces incluso a costa de su resultado clínico.

Los primeros tratamientos antirretrovirales para el tratamiento del sida supusieron un avance clínico para la lucha contra la enfermedad. Sin embargo, aunque el resultado obtenido con el primer fármaco, la zidovudina, era muy inferior al alcanzado hoy día con la asociación de varios fármacos, la percepción de incremento de calidad de vida fue muy superior a la percibida después, con la aparición de nuevos antirretrovirales, a pesar de que estos sí supusieron un notable incremento en el resultado clínico.

En el IAM, en cambio, aunque el resultado clínico del tratamiento sea muy bueno, la percepción de bienestar por parte del paciente es muy baja.

Lo expuesto significa que no puede darse el mismo valor a un determinado periodo de tiempo (por ejemplo un año) sin tener en cuenta la calidad de vida percibida por el paciente. No es lo mismo vivir un año perfectamente sano que con una grave dependencia. Es decir, el tiempo (la cantidad de vida) ha de modularse mediante un parámetro, la utilidad, que está en relación íntima con el bienestar percibido por el paciente (la calidad de vida). Este es el concepto de calidad de vida relacionada con la salud, de modo que el tiempo de vida del paciente se medirá ya no en años, sino en años de vida ajustados a calidad, conocidos como AVAC. Esto nos marca un nuevo tipo de resultados, los humanísticos o de calidad de vida.

Resultados no sanitarios: económicos

Finalmente hay otro tipo de resultados que, si bien no deben ser los de mayor interés, no significa que no debamos tenerlos presentes. Especialmente porque los recursos son siempre escasos y finitos, mientras que las necesidades son ilimitadas.

Yendo a casos extremos, si para conseguir una mejora en solo un 1% de pacientes en remisión completa debido a nuestra intervención se precisa un uso de recursos sanitarios equivalentes a 100.000 euros por paciente y año, parece evidente que el agente que financie dicha intervención no estaría muy dispuesto a que se realice. Por el contrario, si la utilización de recursos fuera equivalente a 10 euros por paciente y año para obtener un incremento del 50% de remisión completa en los pacientes, parece igualmente probable que dicho agente financiador sería muy proclive a tal intervención. Es decir, los resultados económicos, que relacionan recursos utilizados frente a resultados obtenidos, ofrecen un nuevo tipo de resultado, el económico, medido como valor de la eficiencia comparada. Ello serviría para estimar prioridades en la asignación de recursos, de modo que estimaría el valor añadido de cada intervención.

Conclusión

Existen diversos tipos de resultados que deberemos analizar en nuestra investigación sobre intervenciones farmacéuticas. El más importante deberá ser la mejoría en los resultados clínicos. Para el paciente y para el médico, estos son los resultados de mayor relevancia, que no pueden obviarse bajo ninguna circunstancia. Ahora bien, en muchas patologías la pérdida de calidad de vida es notable, por lo que un objetivo prioritario será restablecer el bienestar del paciente, de modo que otro resultado de interés, aunque no sea de tipo sanitario como el anterior, es el que determina la calidad de vida del paciente. Finalmente, para una asignación más adecuada de los recursos existentes, y con el fin de lograr la mayor rentabilidad social posible, deberá tenerse en cuenta la utilización de recursos para valorar la eficiencia de la intervención y asignarle un valor determinado. Solo las intervenciones efectivas y eficientes tienen razón de ser, las que no cumplan con estos requisitos, muy probablemente serán postergadas.

Lógicamente, puede haber otro tipo de resultados que sean útiles y necesarios, y por tanto incluidos en nuestra investigación, pero nunca deben sustituir a los referidos, ya que serán los que marquen la idoneidad de nuestra intervención.

Estudio para la mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes con depresión

Dado que existe un porcentaje notable de pacientes con depresión mayor que abandonan el tratamiento antidepresivo, a pesar de su eficacia demostrada, Bosmans et al2 implementaron durante 6 meses una intervención con el objetivo de mejorar la adherencia de los pacientes con depresión mayor que se habían distribuido de forma aleatoria en 19 farmacias.

El primer resultado estimado fue obviamente el porcentaje de adherencia, medido mediante un dispositivo electrónico. Pero los autores se interesaron principalmente en evaluar el resultado clínico asociado a la intervención. Para ello usaron una lista de comprobación, habitualmente utilizada para evaluar la variación en la sintomatología, denominada Hopkins Symptom Checklist o HSCL.

Otro resultado por el que mostraron interés fue el de los recursos necesarios para implementar la intervención. Para ello, registraron las consultas con todos los profesionales sanitarios implicados y las pruebas diagnósticas y tratamientos administrados. Asimismo, tuvieron en cuenta el absentismo laboral como consecuencia de la depresión.

En la investigación de su intervención, estos autores no hallaron una diferencia significativa en el grado de adherencia entre los grupos control y de intervención (86 frente al 88%). En cuanto al resultado clínico, se observó una ligera mejoría en el valor del HSCL, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (diferencia: –0,15; IC del 95: –0,54; 0,23). Finalmente, el grupo de intervención mostró un coste total ligeramente superior, pero estadísticamente no significativo (diferencia: 315 dólares; IC del 95: –1.703; 2.606).

Bibliografía

1. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliación de Tecnoloxias Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2006/06.

2. Bosmans J, Brook O, van Hout H, de Bruijne M, Nieuwenhuyse H, Bouter L, et al. Cost effectiveness of a pharmacy-based coaching programme to improve adherence to antidepressants. Pharmacoeconomics. 2007; 25(1): 25-37.

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Angel Sanz Granda

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