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XVII Curso de Atención Farmacéutica. Conceptos clave sobre salud de la mujer

Tema 4. Sexualidad de la mujer e infecciones de transmisión sexual

  • 21 Diciembre 2020
  • Myriam Ribes Redondo*, Sofía Mira Martínez**

Sexualidad de la mujer

Introducción
La sexualidad es una dimensión fundamental del ser humano que lo acompaña a lo largo de toda su vida. Incluye el sexo, el género, la identidad y la orientación sexual, y abarca tanto la reproducción como la comunicación y el placer1-3.

Una sexualidad positiva propicia el crecimiento personal, es fuente de bienestar y un pilar fundamental en la salud humana4. Para conseguirla, la relación con el sexo ha de ser positiva, respetuosa, segura y libre de coacción, discriminación o violencia: una sociedad no es sana si no se preocupa por la salud sexual ni por garantizar los derechos sexuales de su población5.

¿Es sana sexualmente la sociedad occidental actual? Los datos de prevalencia de disfunciones sexuales6 dicen que no, sobre todo cuando se habla de las mujeres, de las que casi la mitad refiere haber tenido problemas sexuales.

Disfunciones sexuales femeninas
Definición y clasificación
Las disfunciones sexuales femeninas (DSF) se definen como las alteraciones en el deseo sexual y en la psicofisiología del ciclo de respuesta sexual femenina que, además de ocurrir de manera persistente, son recurrentes en el tiempo y causan malestar y dificultades interpersonales6-8.

Aunque hay cierta controversia en cuanto a la clasificación de las DSF por parte de las diversas sociedades científicas, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-5)9 define los siguientes tipos principales de DSF:

  • Trastorno de interés/excitación sexual femenino.
  • Trastorno del orgasmo.
  • Trastorno por dolor genitopélvico de la penetración.
  • Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos.

Prevalencia y etiología
La prevalencia de las DSF en la mujer es elevada; un 40% presenta problemas sexuales a lo largo de su vida, y un 12% refiere malestar y dificultades interpersonales por ese motivo8. Su etiología es multifactorial, e implica tanto causas orgánicas como psicológicas y de relación8.

Diagnóstico
Su diagnóstico se basa en una historia detallada que permita identificar todos los factores etiológicos y evaluar los posibles problemas psicosexuales. En algunos casos puede ser necesaria una exploración o una analítica que descarte patologías asociadas. Para considerarse disfunción, este malestar debe estar presente en el 75% de las veces y durante más de 6 meses.

Tratamiento
El tratamiento de las DSF debe ser individualizado y requiere un abordaje completo biopsicosocial y generalmente multidisciplinario, en el que se contemplan el asesoramiento, el consejo y la terapia sexual, además de los tratamientos farmacológicos (tabla 1). Por otro lado, siempre se han de evaluar y tratar todas las afecciones médicas o yatrogénicas asociadas a la DSF10,11 (tabla 2).

47 EF594 CURSO TEMA 04 tabla 01 47 EF594 CURSO TEMA 04 tabla 02

 

Trastorno del interés/excitación sexual femenino
Es la DSF más frecuente. Se define como la deficiencia recurrente y persistente del interés y/o excitación sexual, que puede acompañarse de angustia y de respuesta adversa al contacto. Se asocia a poca lubricación y a disminución de la sensación genital.

Entre sus causas médicas se encuentran las patologías endocrinas, vasculares y neurológicas, fundamentales en la respuesta sexual, el cáncer, la depresión y los fármacos tan comunes como los antihipertensivos, los antidepresivos o los anticonceptivos hormonales. Se relaciona con problemas psicológicos, como el estrés, los estados de desmotivación y la baja autoestima, así como con una educación restrictiva y una mala calidad erótica y emocional en la relación de pareja.

47 EF594 CURSO TEMA 04 tabla 03Aunque el patrón estándar en el tratamiento es la terapia sexual12,13, cada vez se dispone de más recursos farmacológicos para su manejo (tabla 3).

Trastorno del orgasmo
Se refiere a una ausencia o disminución, recurrente y persistente, de las sensaciones orgásmicas femeninas después de una fase de excitación normal6-8.

Puede ser secundaria a problemas vasculares y neurológicos, pero sus causas más frecuentes son psicológicas y socio-relacionales: inadecuada educación sexual, mala comunicación con la pareja o historia de trauma y abusos.

El tratamiento más eficaz del trastorno orgásmico es la terapia sexual6-8.

Trastorno por dolor genitopélvico de la penetración
Incluye dos entidades relacionadas, que son la dispareunia y el vaginismo. La dispareunia es el dolor continuo o recurrente en las relaciones sexuales, y el vaginismo es la contracción involuntaria del músculo perineal de forma que se impide la penetración vaginal aunque exista deseo6-8. Se relaciona con una conducta fóbica o de temor por anticipación del dolor sexual.

Ambos problemas pueden originarse en respuesta a todo aquello que cause dolor pélvico y genital, como endometriosis, fibromas uterinos, cirugía pélvica, infecciones genitales o disfunción del suelo pélvico. En el plano psicológico se relacionan con una historia de abusos y trauma, una educación restrictiva y los conflictos de pareja.

Es importante recordar que la causa más frecuente del dolor genitopélvico en la mujer madura es el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM). El abordaje terapéutico de esta disfunción se dirige al tratamiento de las causas orgánicas, de forma conjunta con el manejo psicológico y la terapia sexual6-8.

Los fármacos más utilizados (tabla 3) son los relacionados con el tratamiento del SGM y la sequedad vaginal: a nivel sistémico, estrógenos, tibolona, ospemifeno y TSEC; a nivel local, estrógenos, prasterona, isoflavonas y preparados hidratantes, lubricantes y emolientes vulvovaginales.

Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos
Se define como aquella en la que el cuadro clínico predominante es un trastorno de la función sexual y para la que existen pruebas clínicas de que se ha desarrollado a partir de la exposición, intoxicación o abstinencia de una sustancia o un medicamento que puede producir ese trastorno6,14 (tabla 4).

47 EF594 CURSO TEMA 04 tabla 04

La afectación de la función sexual es un efecto adverso común de muchos fármacos y una causa frecuente de incumplimiento terapéutico. Éstos pueden alterar la respuesta sexual por diferentes vías: los que actúan a nivel central y hormonal suelen afectar al deseo y al trofismo vaginal, y los que lo hacen a través del sistema autónomo y vascular interfieren en la excitación y el orgasmo.

El manejo de esta disfunción incluye la valoración cuidadosa e individualizada de cada caso, contemplando la influencia de otros factores modificables asociados a la disfunción sexual. Además de la deshabituación del tóxico o de un cambio de fármaco, una estrategia terapéutica útil puede ser la reducción de la dosis o la frecuencia de administración, siempre contemplando los posibles riesgos de la retirada del tratamiento6.

Infecciones de transmisión sexual
Introducción
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se producen durante las relaciones sexuales, ya sea por vía vaginal, anal u oral. Éstas pueden estar causadas por más de 30 microorganismos patógenos, entre los que se incluyen virus, bacterias y parásitos. La mayoría cursan de manera asintomática en las primeras fases y muchas permanecen latentes durante años. Algunas de estas ITS pueden evolucionar si no se tratan y desarrollar patologías o enfermedades de trasmisión sexual (ETS).

Las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres. Sin embargo, la mujer es más propensa a contraerlas y algunas de estas infecciones tienen repercusiones más graves por complicaciones que afectan directamente al aparato reproductor femenino. Por otro lado, en las mujeres embarazadas el hecho de contraer una ITS puede conllevar complicaciones para el feto y el desarrollo de la gestación.

47 EF594 CURSO TEMA 04 tabla 05La mayoría de las ITS cursan de forma asintomática en la mujer y rara vez son motivo de consulta en la farmacia; sin embargo, algunos síntomas pueden hacer sospechar al farmacéutico de la presencia de una ITS (tabla 5).

ITS de mayor prevalencia (tabla 6)
Las dos ITS más extendidas son las causadas por el virus del herpes simple (VHS) y el virus del papiloma humano (VPH). Éstas pueden presentar signos visibles en la epidermis de la zona genital, el ano o la boca. Tanto las infecciones por VHS como por VPH están causadas por un virus, cursan asintomáticas en la mayoría de los casos y no cuentan con un tratamiento que elimine la infección. Si bien el uso del preservativo reduce la probabilidad de contagio, la prevención es improbable ya que el virus puede afectar a los genitales externos y la transmisión realizarse por contacto de la piel, sin necesidad de la presencia de fluidos sexuales.

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VHS
El VHS se caracteriza por manifestarse con erupciones cutáneas en forma de vesículas o úlceras. Existen dos tipos de VHS que pueden causar herpes genital: el VHS-1 y el VHS-2. El VHS-1 es el principal responsable del herpes labial, y también puede transmitirse a la zona genital durante el sexo oral. El VHS-2 es el principal causante del herpes genital. Su incidencia es menor entre la población y se contagia principalmente durante las relaciones sexuales17. Tras la infección primaria, el periodo de latencia es de 4-7 días, manifestándose normalmente en forma de vesículas (aunque en ocasiones puede pasar inadvertido). Sin embargo ambos virus permanecen casi siempre en estado latente y la transmisión del virus a la pareja se produce cuando la infección se encuentra en su fase activa, en forma de úlcera18. Así, las personas que presentan estas vesículas, tanto en la zona labial como en la genital, deben abstenerse de tener relaciones sexuales que puedan poner en riesgo a su pareja y someterse al tratamiento (aciclovir tópico, oral o combinado según la gravedad de la afección). Sin embargo, el tratamiento es paliativo y el virus puede permanece en el organismo de por vida en forma latente, ocasionando recidivas en situaciones de disminución de defensas. La infección por el VHS no suele producir complicaciones graves, y la presencia de úlceras aumenta la probabilidad de contraer otras infecciones, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)19.

VPH
De los 200 tipos de VPH, al menos 40 se transmiten por contacto sexual. Algunos de éstos producen condilomas o verrugas genitales, para las cuales existe un tratamiento local eficaz. Sin embargo, otros tipos pueden resultar más patológicos, al ocasionar un daño celular que puede derivar en diferentes tipos de cáncer, entre los cuales el más común es el de cuello de útero o de cérvix. De los 15 VPH de riesgo que afectan el cuello uterino, cinco tipos (16, 18, 33, 31 y 45) están asociados con el riesgo más alto, y los subtipos 16 y 18 son los causantes del 70% de los cánceres20. Al igual que el VHS, el VPH permanece asintomático en la mayoría de los casos y está muy extendido entre la población. Se calcula que el 80% de las mujeres sexualmente activas tendrán una infección por el VPH al menos una vez en su vida. En el 90% de los casos se producirá la curación espontánea durante los 2 años posteriores a la infección20. No obstante, en otras ocasiones la infección puede evolucionar hacia complicaciones, causando un daño celular que, si no se detecta a tiempo, puede derivar en el desarrollo de cáncer.

El VPH ha cobrado especial protagonismo en la última década. La aparición de la vacuna contra el VPH generó polémica entre los profesionales de la salud y la población; actualmente forma parte del calendario vacunal, y la reciben niñas preadolescentes (de 11-12 años de edad). En el caso de mujeres adultas no vacunadas, el ginecólogo valorará la recomendación de vacunarlas en función de su historial médico y riesgo. Hoy en día existen tres vacunas diferentes en España –bi, tetra y nanovalente–, que cubren hasta 9 cepas diferentes del VPH, incluidas en todas ellas las dos más virulentas (16 y 18) (tabla 7). También existe un gel vaginal indicado para la prevención y el tratamiento de las lesiones causadas por el VPH (Papilocare®). Este gel mejoraría la reepitelización del cuello uterino, dificultando la integración del virus en el tejido21.

47 EF594 CURSO TEMA 04 tabla 07

Otras ITS de gran relevancia
Existen otras ITS que presentan gran incidencia y que pueden derivar en patologías más graves. Normalmente estas ITS cursan asintomáticas en sus fases iniciales, favoreciendo la transmisión. En fases más tardías, la sintomatología suele ser inespecífica, por lo que se requiere la realización de pruebas de diagnóstico concretas para su identificación.

ITS producidas por virus
Existen otras ITS causadas por virus, aparte del VHS y el VPH, que tampoco cuentan con un tratamiento efectivo para su curación:

  • VIH. Este virus ataca al sistema inmunitario, produciendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)22. La infección por el VIH cursa asintomática en sus primeras fases. Durante los primeros meses tras la infección se transmite más fácilmente, con una incidencia hasta 26 veces mayor durante los tres primeros meses después de la seroconversión23. El tratamiento con antirretrovirales consigue en la mayoría de los casos controlar la carga vírica, desacelerando la aparición del sida y reduciendo prácticamente en su totalidad la capacidad de contagio24. Estos avances han conseguido que los pacientes portadores del VIH tengan una calidad y una esperanza de vida mayores. Sin embargo, no se debe olvidar que estos pacientes serán personas polimedicadas de por vida, siguiendo tratamientos con numerosos y desagradables efectos adversos, como lipodistrofia, dislipemia o diarrea25, y además serán más vulnerables en caso de padecer cualquier infección o patología.
  • Virus de la hepatitis B (VHB). El VHB ataca a los hepatocitos, lo que afecta a la funcionalidad del hígado, que puede llegar a producir cirrosis y muerte26. Existen medicamentos que consiguen paliar los síntomas y retrasar la evolución de la enfermedad, pero a día de hoy no hay un tratamiento curativo. Además, desde la década de 1990 se cuenta con una vacuna efectiva, lo que ha reducido su incidencia27.

ITS producidas por bacterias
Las principales ITS causadas por bacterias son gonorrea, sífilis y clamidiosis. La mayoría de las infecciones causadas por estos patógenos cursan de forma asintomática o con síntomas inespecíficos en las primeras fases28. No obstante, si no se tratan a tiempo, pueden acarrear complicaciones graves. El tratamiento con antibióticos detiene la infección en los tres casos, pero no revierte los daños causados por ella.

La sífilis puede llegar a afectar al sistema nervioso y a los órganos internos, produciendo la muerte. También provoca úlceras genitales, lo que conlleva un mayor riesgo de transmisión y adquisición de la infección por el VIH29. Además, la sífilis se transmite de madre a hijo, y es la segunda causa de mortalidad fetal prevenible30.

La gonorrea y la clamidiosis tienen una especial relevancia en la mujer, pues pueden causar una enfermedad inflamatoria pélvica, que cursa con complicaciones como formación de tejido cicatricial, embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico31-33. Ambas infecciones pueden acarrear complicaciones durante el embarazo y transmitirse al recién nacido, pudiendo producir conjuntivitis aguda, ceguera o neumonía34-36.

ITS producidas por parásitos
La tricomoniasis es una infección transmitida por un parásito protozoario. Alrededor del 70% de las personas infectadas no presentan signos ni síntomas, y en caso de tenerlos, suelen ser inespecíficos. La prevalencia es mayor en mujeres con múltiples parejas sexuales y que padecen otras ITS37. Esta infección puede provocar molestias durante las relaciones sexuales, pero el principal riesgo que conlleva es que puede aumentar la posibilidad de contraer o propagar otras ITS. Además, las mujeres con tricomoniasis pueden sufrir complicaciones durante el embarazo y tienen más posibilidades de sufrir cáncer de cérvix38. Afortunadamente, existe un tratamiento efectivo para tratar la infección (metronidazol o tinidazol).

Actuación desde la farmacia comunitaria
En la farmacia comunitaria las consultas sobre ITS más comunes suelen estar relacionadas con el VHS, en caso de aparición de vesículas, y con el VPH, por aparición de condilomas. En ambos casos se debe derivar al paciente al médico para que reciba un diagnóstico y un tratamiento adecuados. Sin embargo, como sanitarios cercanos al ciudadano, tenemos una gran oportunidad de intervenir en educación para mejorar la salud sexual de los pacientes y como estrategia de salud pública.

Algunas de las situaciones en las que se puede actuar serían las siguientes:

1. Uso del preservativo. Paciente que acude para solicitar la píldora anticonceptiva de urgencia. Esta situación se puede aprovechar para recordar la importancia del uso del preservativo para prevenir una ITS.

2. Higiene vaginal. Ante consultas por la aparición de infecciones vaginales, ya sean bacterianas o por candidiasis, se puede recalcar la importancia de mantener una buena higiene y el equilibrio de la flora vaginal como estrategia para prevenir una ITS. Se ha de recordar que la flora vaginal sirve como barrera protectora frente a las infecciones. Además, tener vaginosis bacteriana puede aumentar la probabilidad de contraer una ITS.

3. Pruebas diagnósticas periódicas. Ante un caso con síntomas que haga sospechar una ITS, se debe derivar al paciente al médico e informar sobre las pruebas de diagnóstico. Habrá pacientes que no quieran acudir al médico de cabecera por vergüenza; en estos casos, el Sistema Nacional de Salud cuenta con centros especializados para el diagnóstico de ITS, en muchos de los cuales no es necesario solicitar cita previa o tener tarjeta sanitaria. Una detección precoz evita complicaciones y contagios. Así, es importante realizar pruebas de diagnóstico en las personas sexualmente activas con múltiples parejas o en las que han tenido relaciones de riesgo.

4. Citología. A las pacientes que acuden debido a la aparición de verrugas por el VPH o por consultas sobre la vacuna o el gel para el tratamiento de lesiones causadas por este virus, se les debe recordar la importancia de realizarse los controles pertinentes mediante citología para evitar el desarrollo de cáncer de cérvix. A día de hoy, la mejor forma de prevenir un cáncer de cérvix por infección del VPH son las revisiones periódicas a partir de los 30 años. Una lesión celular detectada a tiempo difícilmente derivará en cáncer, pues existen tratamientos eficaces, como la eliminación del tejido dañado con cirugías poco agresivas como la conización.

5. Detección en hombres. También resulta importante detectar posibles casos sospechosos en hombres, quienes suelen presentar una sintomatología mayor, como secreciones en el pene, sensación de ardor al orinar y dolor e inflamación de uno o ambos testículos. Al detectar casos en hombres, protegemos a sus parejas asintomáticas.

6. Tratar el tema con naturalidad. Las ITS están muy estigmatizadas, incluidas las causadas por el VHS y el VPH; la mayoría de las personas sexualmente activas presentan en algún momento esta infección, a pesar de que no se pueden prevenir con el uso del preservativo. Es importante hablar de estos temas con naturalidad, sin restarle importancia pero sin que suponga un tema tabú. Hay que evitar el sentimiento de culpabilidad en la mujer y dejarle claro que tener una vida sexual sana es parte de una buena salud general.

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Myriam Ribes Redondo*, Sofía Mira Martínez**

*Ginecóloga y sexóloga. Hospital Mateu Orfila. Menorca (Illes Balears). **Farmacéutica comunitaria. Miembro del Grupo de Trabajo de Salud de la Mujer de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria

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