España. Año 2008. El avión Spanair JK5022, que volaba entre Madrid y Las Palmas, se estrella y deja 154 víctimas mortales en lo que fue el peor accidente aéreo en 30 años. José Pablo perdió a su hermana en el accidente. Cuando se cumplían dos años del suceso, en un acto conmemorativo le preguntaron por lo sucedido y él declaró textualmente: «Falló el sistema antes, durante y después del accidente y ningún sistema avisó de los errores. Nos preocupa que sólo se culpe al factor humano». José Pablo asegura que desde entonces no ha podido volver a volar.
España. Año 2008. Hospital La Fe de Valencia. Un niño muere porque se le administra quimioterapia en una dosis 10 veces mayor, por error. Se imputó al oncólogo, al farmacéutico del hospital y al enfermero. El médico admitió el error. El farmacéutico y el enfermero declararon que «no era su obligación» darse cuenta de que la dosis era excesiva. En todo momento se centró la responsabilidad en las personas.
Son dos tragedias ocurridas en el mismo año, en el mismo país, la primera dentro de un sistema de aviación y la segunda dentro de un sistema hospitalario. Un avión y un hospital: dos estructuras organizativas altamente complejas y de alto riesgo intrínseco. La tragedia, sin embargo, se procesó de manera diametralmente opuesta, como se puede observar. En el caso del sistema aeronáutico, el familiar de una de las víctimas, al ser preguntado por lo que sucedió, habla de «fallo del sistema», de los «errores» del sistema, e incluso dice que le preocupa que sólo se considere el factor humano; es decir, la tragedia ha sido procesada de una manera y el acento se pone en un fallo del sistema porque fallaron muchas cosas en cadena. Y esto lo dice no un analista, ni un experto: lo dice el familiar de una de las víctimas. En cambio, en el caso del sistema hospitalario el procesamiento de la tragedia trata de implicar directamente a las personas porque se da por sentado que eso fue lo que falló; se culpa al médico, se culpa al farmacéutico, se culpa al enfermero, y encima los dos últimos consiguen evadirse de responsabilidades: descabecemos al médico, hagámosle pagar por la tragedia que ha provocado. Nadie habló del piloto del avión, nadie piensa hoy en día que la culpa de un accidente de avión la pueda tener sólo un piloto. Es posible que, incluso si un piloto de avión quisiera estrellar un avión, no lo consiguiese, porque el sistema no se lo permitiría. Sin embargo, en un sistema sanitario, la gloria y la pena máxima se la llevan las personas. Podríamos decir que la diferencia radica en que la industria aeronáutica (mucho más evolucionada) sabe que el resultado obtenido depende de un sistema organizativo, mientras que el sistema sanitario aún está anclado en dotar de responsabilidades y libertades exageradas a las personas que lo componen, como si el resultado dependiese de ellos; al fin y al cabo, «no se puede cambiar la condición humana, pero sí las condiciones en las que trabajan los seres humanos».
Es por tanto preciso un cambio de paradigma, porque hay tragedias todos los días que debemos evitar, y eso empieza por un cambio en la visión, en la cultura, en la manera que tenemos de procesar el conocimiento, los eventos, los resultados sanitarios. De hecho, promover un cambio cultural en este sentido es una de las principales estrategias recomendadas por las grandes instituciones (Organización Mundial de la Salud, Institute of Medicine, etc.) preocupadas por el problema epidemiológico que representa la seguridad del paciente; es por ahí por donde debemos empezar. Un sistema sanitario debería parecerse más a una estructura organizativa en red que a una estructura vertical, y trasladar el peso del resultado del profesional sanitario al paciente y al sistema sanitario con quien interacciona.
El término «organización de alta fiabilidad» (high reliability organization) fue acogido para referirse a aquellas estructuras organizativas de alto riesgo intrínseco y, por otro lado, muy evolucionadas en materia de seguridad, como pueden ser la aviación, la industria química, la navegación, las centrales nucleares o los ejércitos militares. Estas estructuras organizativas se fundamentan en la teoría de la alta fiabilidad, que sostiene que los accidentes pueden ser prevenidos a través del diseño y la gestión organizativa.
A pesar de que no existe una definición exacta de lo que significa una cultura de seguridad, existen unos patrones que se repiten en todas las organizaciones que han adoptado altos niveles de seguridad; por ejemplo, para todas ellas la seguridad representa la máxima prioridad y esto se hace extensible a toda la estructura organizativa. Otros elementos comunes son:
• Tener conciencia de que las actividades cotidianas que se desarrollan en la organización tienen un alto riesgo intrínseco, y que la naturaleza tiende a que se produzcan errores.
• Un ambiente de trabajo «libre de culpas y de culpables», de manera que las personas se sientan libres y tranquilas para poder notificar errores que han cometido sin miedo a remiendas o castigos.
• Una búsqueda de debilidades en el sistema, de forma que, al conocer la vulnerabilidad intrínseca de la organización, se diseñen soluciones.
• Un apoyo pleno de la institución, esto es, de la dirección en el incentivo de la seguridad del paciente.
Otros autores han encontrado una serie de valores culturales en organizaciones de alta fiabilidad: responsabilidad interpersonal, actitud de ayuda y soporte entre colegas, ambiente amigable en el entorno de trabajo, creatividad, incentivo de objetivos, seguridad en uno mismo y confianza en el equipo de trabajo.