Me ha sucedido con demasiada frecuencia, no puedo eludir el tema, tenemos que abordarlo. El marco en el que se desarrollan las siempre contenciosas situaciones a las que me voy a referir es ya un clásico de nuestro quehacer profesional, algo que periódicamente se repite -como los derbis Madrid-Barça- y tiene que ver con nuestra posición dentro del sistema sanitario.
Vamos a la facultad y estudiamos al detalle multitud de aspectos relacionados con los medicamentos, por estudiar, estudiamos hasta el movimiento browniano de las moléculas mientras se encuentran divagando plácidas en medios fluidos. Que no falten fenómenos para estudiar.
Bien, más tarde, dependiendo de la orientación que cada cual escoja, muchos nos decantamos por la farmacia asistencial y continuamos nuestra formación especializada, o hacemos master o doctorados y, por supuesto, continuamos con nuestro afán autodidacta. No paramos, para el universitario estudiar es como un alimento y a nosotros nos molan las moléculas a las cuales somos vulnerables, qué le vamos a hacer.
Efecto obvio
El efecto lógico de todos estos años de estudio es una obviedad: acabamos sabiendo cosas. Es impresionante, pero vemos cómo las raíces van adentrándose en la tierra y algunos frutos empiezan a crecer, jugosas manzanas, rojas, brotan de nuestro ser en forma de ideas, capacidades, habilidades, y resulta que incluso somos capaces ya de ver una prescripción que contiene el tratamiento completo de una persona a la que se supone que debemos proveer de todas esas dosis, es decir, a fin de cuentas debemos materializar lo que otro profesional sanitario ha diseñado y, por tanto, en este momento hacemos lo que hasta entonces es una mera idea arquitectónica, la verbalizamos en dosis, fármacos, formas farmacéuticas, pautas y un sinfín de remedios que son tangibles, que pertenecen al mundo de lo real y no al mundo de la idea; aunque no lo creamos, seguimos íntimamente ligados a nuestra naturaleza de alquimistas.
Pero no me quiero dispersar, decía que tenemos al sujeto en busca de su remedio y tenemos un diseño farmacoterapéutico establecido y, de repente -es increíble, pero es que como resulta que sabemos-, empezamos a pensar y esto es como una hélice que se pone a girar y a revolver el conocimiento adquirido, lo arrebola, le da vida. Y como consecuencia, digo, invariablemente acabamos estableciendo silogismos farmacológicos: un momento, pero si aquí hay una duplicidad y, a ver, a ver, ¡anda!, pero si la carga anticolinérgica total de este tratamiento es muy elevada, y anda, pero si este hombre es un ancianito, seguro que tiene estreñimiento y problemas de memoria, ¡con estas dosis!, y mira, pero si esto interacciona con esto otro y puede haber riesgo de torsade de pointe, madre mía, y ¿para qué quiere esto que no sirve para nada?, ¿le costará cumplir con su tratamiento con tanto comprimido?
Bueno, y esto ya no para, es como digo, ineluctable. Si no nos ocurriese seríamos únicamente consumidores de conocimiento que no llegamos a digerir, lo vomitamos o lo expulsamos de nuestro cuerpo sin darle si quiera una oportunidad de hacer algo.
Y acabamos haciendo algo, después de un tiempo decimos: ya está, vamos a establecer una recomendación al prescriptor, vamos a argumentar con él, al fin y al cabo él también es universitario y a los universitarios nos gusta debatir, pensar, dialogar, aprender y, además, es que no puedo ser cómplice de esto, no puedo construir esta catedral y hacerla tangible, y entregársela a este señor, es que esto me está empezando a incomodar. ¡Que me quiten de raíz todo lo que sé!
La pregunta
Escribimos un informe que contiene datos del paciente, de su tratamiento y hacemos la valoración de su tratamiento desde un punto de vista farmacológico, ya está, ha quedado bien, venga, se lo mando al prescriptor...
Este es el marco, y lo que casi siempre se produce es que alguien que observa lo que estás haciendo te formula esa pregunta tan famosa ya: pero, ¿tú crees que te va a hacer caso?
Me la han hecho estudiantes, residentes, compañeros de trabajo, yo mismo me la he hecho e incluso cuando me fui al NorthShore HealthCare, en Chicago, porque estaba seguro que allí ya habrían superado esto hace años y estarían hablando de otras cosas, de repente, un residente que acababa de ver algo raro en el tratamiento de un paciente y había escrito una nota informativa al respecto me dijo -en inglés, claro- "¿Tú crees que me van a hacer caso?"
Lo miré, fijamente, creo que por un momento me pasé y se asustó, así es que quité intensidad en la mirada, pero seguí mirándole. Le dije: "Pues depende de cómo lo estés comunicando. No te respaldes en si el médico te hace caso o no, tu objetivo es el paciente, no el que te haga caso o no, y además el médico no es un fool (tontaina, en inglés), es un tío listo y con criterio y, por lo tanto, si tu recomendación la has establecido de una forma estructurada y con parámetros que en realidad le ayuden en su toma de decisiones, tendrá más posibilidad de inducir un cambio en la prescripción que si simplemente le escribes una parrafada y mañana otra de diferente estructura. En definitiva, el proceso de establecer una recomendación de optimización farmacoterapéutica puedes hacerlo inteligente, sistematízalo, crea una estructura, o crea varias, que contengan todos los factores que potencialmente puedan estar correlacionados con el resultado final que buscas que es inducir un cambio en la prescripción y que ese cambio sea beneficioso para el paciente. Y, después de 100 recomendaciones, analiza los resultados y analiza qué factor, qué parámetro y qué estructura es la que más se correlaciona con el resultado que buscas. No te quedes en "no me hace caso". No te quedes ahí porque entonces no tendrás un valor añadido y te habrás escindido de tu verdadero propósito para siempre".
Para cuando hube acabado, el chico me miró, y me dijo: "Era sólo una forma de hablar, tío, tranquilo". Yo le dije: "Si tú te haces un viaje inmensamente largo, pongamos al Tibet en busca de respuestas, y lo primero que te encuentras es un monje asceta viendo un partido de fútbol y bebiendo cerveza, ¿estarías tranquilo?" Pero para este momento yo ya estaba sintonizado con otras cosas, me caía bien el tío, así es que le conté el chiste del jamón mismo –en inglés- que es una cosa que nunca falla, ese que es de un tío que entra en un bar y pide una caña, y el camarero le dice: "¿Qué le pongo de tapa? Tengo cacahuetes o jamón ibérico cinco jotas". Y el tío, sin levantar la vista del periódico, le dice: "Pues jamón mismo".
Con el tiempo me he seguido encontrando gente que en un momento u otro me ha preguntado, ¿pero tú crees que te va a hacer caso? Y, no puedo evitarlo, la mirada se me pierde en busca de algún bocadillo de mortadela parlante o algún otro interlocutor por el estilo que me saque del cuadrilátero en que insertan sistemáticamente, cuando escucho resonar esas magníficas palabras. Que me saque y me cuente algún chiste bueno, o mejor uno malo, uno que me haga reír a carcajadas.
Evidencia
Bien, se me hace tarde y he de dejarlo aquí, pero en el siguiente número veremos cómo existen unas cosas que se llaman guías clínicas basadas en la evidencia, estas guías compilan recomendaciones que, entre otras cosas se basan en un nivel de calidad de las pruebas (o evidencia) y en las cuales se establece un término que se denomina fortaleza de la recomendación. Ambos términos son graduables y por tanto, "correlacionables" con resultados clínicos. De hecho tienen por objetivo ser un apoyo en el proceso de toma de decisiones clínicas, y todo esto está elaborado de una manera sistemática, con unos criterios que son siempre los mismos y que son universales. ¿Es que los farmacéuticos no podemos hacer lo mismo? -y cuando digo lo mismo quiero decir lo mismo-. ¿No podemos sistematizar el proceso de intervención farmacéutica mediante recomendaciones de optimización farmacoterapéuticas de forma similar, con los mismos mecanismos con los que se construyen las guías clínicas?
Pero eso no es todo, si seguimos avanzando por este camino, comprobaremos que a las organizaciones y autoridades sanitarias también les preocupa cuando establecen una recomendación con un nivel de evidencia alto y una fortaleza de recomendación grado A, y esta recomendación acaba por no implementarse en la práctica, originando enormes costes sanitarios y económicos que el propio sistema sanitario deberá acabar por asumir. Veremos cómo los autores de las guías clínicas analizan el grado de implementación de sus recomendaciones y diseñan estrategias para incrementar su impacto.
Como decía, todo está estudiado, basta con alzar la vista de nuestro propio cuerpo y mirar, adentrarnos en ese cuerpo superior que es el sistema sanitario y derramar nuestra savia sobre sus órganos recién nacidos. Hasta el próximo número, estimados farmacéuticos cibernéticos, recuerden que en este siglo XXI no sólo se encuentra inteligencia en los seres humanos, también puede haber inteligencia en los sistemas artificiales...