Tenemos un sistema sanitario que practica la medicina basándose en un modelo compartimentado. Me explico: cada vez es más frecuente encontrar personas con varios problemas de salud. Acuden al nefrólogo por su insuficiencia renal crónica, al cardiólogo por su fibrilación auricular y su insuficiencia cardiaca crónica, al psiquiatra por su depresión refractaria, y al médico de familia que le lleva todo el trabajo de cribado y derivación y otros problemas de riesgo cardiovascular como su diabetes mellitus y su hiperlipemia.
No es una exageración, podemos encontrar este tipo de personas por doquier. Es decir, la atención sanitaria presenta una estructura compartimentada, habiendo un especialista en cada área, que suelen fragmentarse según órganos independientes (corazón, pulmón, riñón, salud mental, etc.).
Esta estructura organizativa es cartesiana y es un tipo de abordaje que, sobre todo desde Descartes (que lo aplicó a la filosofía y el método científico) y Newton (que lo aplicó a su concepción física del Universo), se contagió a multitud de disciplinas. Se aplicó a las matemáticas, a la biología, a la genética, y en definitiva a nuestro proceso para comprender e integrar cualquier aspecto de la vida. Según este abordaje, si queremos entender un problema, y resolverlo, debemos diseccionarlo en piezas hasta identificar cuál es el elemento defectuoso y, una vez identificado, arreglar el conjunto de la máquina a través de la sustitución o reparación de la pieza defectuosa. El acento se ponía en el planeta, en la unidad, en el átomo, en el individuo... todos ellos como elementos aislados.
Está muy bien, pero seamos conscientes de una cosa: este abordaje es anacrónico y prácticamente todas las disciplinas ya lo han desechado hace décadas (siglos para algunas disciplinas), sobre todo desde el impulso de Norbert Weiner con el nacimiento de la cibernética. No puede entenderse ninguno de los problemas actuales del mundo ni del conocimiento utilizando el antiguo abordaje cartesiano. No podemos entender ni el problema del cambio climático, ni el del terrorismo, ni el de la crisis económica mundial, sin un abordaje de otro tipo, no uno cartesiano, porque hasta la gente que no conoce otro tipo de planteamientos está de acuerdo en que el abordaje cartesiano es sumamente reduccionista. La física cuántica ya tuvo que desechar esta línea de pensamiento porque necesitaba otro tipo de análisis si quería evolucionar. Las matemáticas, la biología, la psicología, todas son disciplinas que cambiaron su paradigma cartesiano por un paradigma sistémico.
El pensamiento sistémico pone el acento en el dinamismo, en el movimiento, no en el «estoy arriba» o en el «estoy abajo», sino en el desplazamiento, en el vínculo, en la relación entre diferentes unidades que jamás son entendidas como elementos aislados: el acento se pone en la energía. No tiene sentido estudiar las piezas de la máquina, sino los procesos a través de los cuales la máquina puede adaptarse a su medio.
Voy a concretar estas nociones en el campo del sistema sanitario, para que no parezca que me voy por los Cerros de Úbeda (que por cierto son preciosos).
Ya he hablado otras veces de que el sistema sanitario debe cambiar el paradigma cartesiano actual por un modelo cibernético (o sistémico) que sea capaz de integrar a una persona de manera global y holística. Estamos muy lejos de esto, pero los farmacéuticos asistenciales nos encontramos en la situación ideal para iniciar desde ya este cambio de sistema: estamos en la posición justa y adecuada, sólo nos falta darnos cuenta....
Un farmacéutico asistencial recibe (y si no la recibe la debe buscar) información acerca de todos y cada uno de los medicamentos, hierbas medicinales y moléculas exógenas varias que una persona esté recibiendo. Además, recibe (y si no la recibe que empiece a explorarlo) todos los condicionantes contextuales que harán que esa persona decida o no cumplir con su tratamiento (contexto sociológico, cultural, situación funcional o de dependencia del paciente, si el paciente ha sido incluido o no en el proceso de toma de decisiones, si se percibe como parte activa en su proceso asistencial, etc., etc., etc.).
Entonces para el farmacéutico asistencial es como si cada input farmacoterapéutico que recibe fuese un astro que lanza al aire, uno y otro, y otro dato, y otra percepción, y otra sensación, y otro medicamento... y al final, se vuelve un pensador que, contemplando todos los astros lanzados, se pregunta por la fuerza que une todo eso, y trata de darle una coherencia y un sentido a toda esa realidad farmacoterapéutica.
Y es el único profesional asistencial que tiene la capacidad y la posición estructural dentro del sistema sanitario para hacer esto. La inversión logística está ya hecha (no hay que poner un euro más, hay una oficina de farmacia próxima a cualquier ciudadano), la inversión humana está hecha (personas formadas como expertos en medicamentos), sólo falta el cambio de visión, y el contagio.
Para que veáis que no hablo de abstracciones sino de cosas muy tangibles, os remito a un número de diciembre del 2011 de la revista Australian Prescriber (Aust Prescr. 2011; 34: 162–166) titulado «The prescribing cascade», donde exponen el fenómeno de «cascada farmacoterapéutica» que ocurre cuando se prescriben (y dispensan) medicamentos para tratar efectos secundarios producidos por otros medicamentos que el paciente tomaba ya previamente, iniciándose un bucle de retroalimentación positiva donde la probabilidad de que se prescriba un nuevo medicamento aumenta de manera exponencial. El informe da detalles concretos de este fenómeno, que puedo constatar diariamente desde hace años: dar un antihipertensivo por una hipertensión provocada por el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), dar anticolinérgicos para tratar efectos secundarios de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, laxantes a su vez para los efectos adversos de los anticolinérgicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa para los efectos adversos de los anticolinérgicos, etc., etc., etc.
Ver el bucle significa que descodificamos la información farmacoterapéutica en una visión sistémica. Con una visión cartesiana vemos medicamentos de forma aislada que evaluamos de forma aislada como si fuesen astros aislados en un universo in vitro (y ningún universo funciona in vitro, y mucho menos sistemas biológicos como el mundo, o el cuerpo humano, y menos aún la interacción entre éste y un fármaco).
Con una visión sistémica vemos el bucle
El farmacéutico asistencial tiene el conocimiento suficiente para hacer un análisis sistémico del tratamiento farmacológico y, si adquirimos la visión, contribuiremos a que el sistema sanitario cambie de paradigma y pase de un modelo cartesiano y anticuado a un modelo sistémico y moderno. Y tenemos la oportunidad de ser uno de los agentes precursores para catalizar el cambio dentro del sistema.
Porque, además, no sólo la identificación del bucle (y su transformación en oportunidades de optimización farmacoterapéuticas), también la resolución de ese bucle pasa por una solución sistémica ya que, por experiencia, he llegado a la conclusión de que la mejor solución pasa por transmitir a cada uno de los especialistas que conforman el equipo asistencial del paciente la sensibilidad que le falta para que pueda vislumbrar la realidad farmacoterapéutica en su conjunto. Porque al final va de eso, de aumentar la capacidad sensorial del gigante que es el sistema sanitario, aumentar su inteligencia, y la inteligencia no funciona con neuronas aisladas sino con proyecciones, con vínculos, con relaciones... Ésa es la visión que debemos empezar a transmitir, y no perseguir otra habitación más, ser otro compartimento más dentro del sistema.
Os animo a que, cuando tengáis la oportunidad de explorar la «experiencia medicamentosa»* de una persona (hablo a los estudiantes que aún no la hayan tenido), recabéis toda la información que os haga falta, y después establezcáis ese dinamismo que se asienta entre unos medicamentos y otros, esos posibles bucles negativos, y más tarde lo liguéis con la realidad del individuo, con su día a día, que os sensibilicéis con lo que toda esa realidad farmacoterapéutica puede suponer para una persona. Es la mejor manera de que pongáis en práctica ese otro análisis, esa otra visión que a mí tanto me ha ayudado para evolucionar y que concibo tan necesaria.
*Término acuñado por Linda Strand y Bob Cipolle en su magnífico libro Pharmaceutical Care Practice (libro de carátula verde altamente recomendable: cambia visión y produce contagio).