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Salud de actualidad

TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad

  • 21 Septiembre 2011
  • Ramon Bonet *
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una patología que a pesar de que su detección e incidencia se ha disparado en las últimas décadas, no puede considerarse una enfermedad nueva. Existen referencias de la misma desde inicios del siglo pasado, sin embargo su inclusión por la Organización Mundial de la Salud en su Clasificación Internacional de Enfermedades no tuvo lugar hasta su décima edición (CIE-10) y se define como un trastorno del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia, incluido en el grupo de los trastornos hipercinéticos.

Sus trazos definitorios son:

  • Déficit de atención: niños con una acusada tendencia a la distracción y a la falta de concentración. Caracterizados por comportamientos dispersos, desorganizados, con una falta manifiesta de planificación y dificultad en escuchar y mantener la atención, incluso durante un corto periodo de tiempo.
  • Hiperactividad: se manifiesta tanto a nivel motor (dificultad para permanecer quieto, en situación de reposo o en la permanencia de una única actividad...) como verbal (hablar por hablar, de forma atropellada, propensión a hacer ruidos...). Se trata de una hiperactividad sin finalidad concreta.
  • Grado inapropiado de impulsividad cognitiva y emocional: cursa de diferente modo según el momento evolutivo del paciente y puede llegar a ser, en muchos casos, el grupo de manifestaciones de mayor gravedad, especialmente cuando adoptan una cierta continuidad y persistencia en el tiempo. Falta de autocontrol y de autorregulación del afecto y de la motivación, predisposición a actuar sin pensar, dificultad en el seguimiento de pautas y normas, impaciencia y falta de previsión, tendencia a interrumpir conversaciones, exposiciones, juegos... Son individuos que presentan una gran dependencia de su estado de ánimo y una baja tolerancia al aburrimiento.

No siempre se manifiestan todos los síntomas o comportamientos, ni lo hacen con la misma intensidad; mientras que en unos niños predominan las conductas hiperactivas e impulsivas en otros los síntomas más acusados son los relacionados con la falta de atención (problemas de lecto-escritura, matemáticas, procesos cognitivos más lentos...). Sin embargo, cuando estos, sean cuales sean, se observan con mayor frecuencia que en el resto de niños de su entorno próximo e interfieran negativamente en el desarrollo de sus actividades cotidianas familiares, escolares y sociales podrá valorarse la existencia de un TDAH. Es importante que esta sintomatología se manifieste en varios ámbitos de la vida del paciente.

Su prevalencia, en nuestro entorno, se sitúa sobre el 3-7% de la población infantil en edad escolar, siendo la proporción más elevada en el sexo masculino que en el femenino (4:1). Las manifestaciones en el niño se focalizan predominantemente en comportamientos molestos, desorden e incluso enfrentamientos personales, mientras que en las niñas los aspectos más acusados son la falta de rendimiento académico y el comportamiento ansioso-depresivo.

Etiología

Es un trastorno neurobiológico crónico provocado por un desequilibrio significativo de algunos neurotransmisores del cerebro implicados en el control de la atención y del movimiento, con un importante componente genético como factor predisponente. Se estima que un 80% de los pacientes afectados posee un familiar con características similares, dato que corrobora la anterior afirmación.

Si bien se ha determinado una cierta vulnerabilidad genética en esta patología, no se conocen todavía con exactitud las causas directas que la determinan, habiéndose descartado alergias o deficiencias nutricionales, conflictos familiares y pautas educativas.

SaludActualidadCuadroNo obstante, y a pesar de la existencia de causas orgánicas que determinan la patología, el entorno socio-ambiental en el que se encuentre el paciente será determinante en su evolución y aparición de otros problemas derivados. Es muy frecuente que los niños afectados de TDAH presenten al mismo tiempo otros trastornos, siendo los predominantes aquellos que están estrechamente relacionados con el aprendizaje y los que conllevan una actitud de negativismo desafiante y oposición. Este último se manifiesta especialmente en jóvenes adolescentes, siendo su seguimiento e intervención claves para evitar que evolucione hacia un trastorno disocial o de conducta o hacia un comportamiento depresivo.

Diagnóstico

Es fundamental el diagnóstico precoz para poder realizar un tratamiento multimodal de la patología, es decir realizar intervenciones tanto en el campo farmacológico como en el psicológico y pedagógico que permitan minimizar su impacto tanto en el presente del niño como en su futuro. Es también básico realizar un diagnóstico diferencial que excluya, en primer lugar, comportamientos que puedan incluirse dentro del rango de la normalidad, aunque en determinadas situaciones puedan «desbordar» a padres y educadores menos tolerantes; y, en segundo lugar, otras entidades clínicas, como esquizofrenia, estados de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos del espectro autista, alteraciones tiroideas, etc.

Aunque los padres hayan observado conductas «especiales» en su hijo, normalmente la detección de este trastorno no se realiza hasta el inicio de la escolarización. Trasladar al niño a un entorno escolar, en el que debe seguir una dinámica de grupo establecida, regirse por una serie de normas definidas e interaccionar de forma continuada con los demás alumnos y profesores hace que se acusen y se pongan de manifiesto los síntomas que definen el TDAH. Adicionalmente, la comparación que puede realizar el profesorado entre un niño hiperactivo y el resto del alumnado, tanto a nivel conductual como de rendimiento académico, facilita su identificación y la derivación del niño afectado a un especialista.

El pediatra de cabecera del niño, como principal conocedor de su evolución madurativa, constituye una pieza clave en el diagnóstico y seguimiento, aunque los profesionales especialistas en este tipo de patologías son los psiquiatras y neuropediatras, en el campo médico, y los psicólogos y neuropsicólogos, en el campo de la psicología.

Para poder establecer un diagnóstico es necesario que se cumplan una serie de criterios de déficit de atención y de hiperactividad-impulsividad, así como unas premisas entre las que cabe destacar: aparición de la sintomatología antes de los 7 años de edad, manifestación continuada de los síntomas durante un periodo superior a los seis meses y en diferentes entornos (colegio y casa).

El procedimiento a seguir llevará implícito, en primer lugar, una valoración psicológica del niño para poder establecer las aptitudes y limitaciones propias de la edad; en segundo lugar, una valoración médica con el objeto de descartar otras posibles afectaciones que explicasen la sintomatología observada y, por último, una valoración psicopedagógica para detectar o descartar el fracaso escolar.

Existe en la actualidad un análisis genético específico que incluye marcadores de susceptibilidad, farmacogenética y comorbilidad. Resulta especialmente útil como complemento al diagnóstico clínico, ya que permite conocer –de una forma sencilla y rápida– la predisposición de un paciente a padecer TDAH, predecir su respuesta al tratamiento y conocer si existe riesgo de comorbilidad.

Tratamiento

Una vez identificado el problema, a fin de conseguir la máxima eficacia, el tratamiento debe abordarse desde distintos ámbitos, aunque siempre de modo individualizado. Para obtener una buena respuesta del paciente deben tenerse en cuenta sus propias preferencias y buscar su plena participación, así como la de su entorno más próximo.

La mejor opción se basa en establecer un plan terapéutico multimodal y multidisciplinar, por lo que es fundamental que exista una buena coordinación entre todos los profesionales que intervienen y que se cree un plan conjunto de actuación:

  • Tratamiento farmacológico: tratamiento de larga duración a base de fármacos estimulantes, con objeto de remitir los síntomas básicos del trastorno. Constituye la primera opción terapéutica en casos graves o cuando el paciente no ha presentado respuesta frente a otras terapias, siempre que su edad supere los 6 años. Su prescripción requiere un estudio pormenorizado del estado del paciente, así como de los antecedentes familiares y personales cardiovasculares. Valorada la idoneidad de instaurar tratamiento farmacológico, los fármacos de elección –en el marco de sus indicaciones autorizadas– son metilfenidato en TDAH sin comorbilidad o asociada a trastornos de conducta y atomoxetina cuando el TDAH se acompañe de tics, ansiedad, síndrome de Tourette, abuso de estimulantes e ineficacia/no tolerancia al tratamiento con metilfenidato. El mecanismo de acción del metilfenidato no se conoce con precisión, aunque parece consistir en el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica, incrementando por tanto la concentración de ambos neurotransmisores en el espacio extraneuronal. La atomoxetina es un inhibidor potente y altamente selectivo del transportador presináptico de la noradrenalina. Sin embargo, no actúa directamente sobre los transportadores de serotonina y dopamina, presentando por consiguiente una mínima afinidad sobre otros receptores noradrenérgicos o sobre otros transportadores de neurotransmisores o receptores. En cualquier caso, el médico prescriptor debe optar, en la medida de lo posible, por pautas farmacológicas sencillas, fáciles de cumplir, tanto en el entorno familiar como escolar, que mejoren la adherencia al tratamiento del paciente.
  • Tratamiento psicológico: actúa sobre las dificultades conductuales, conductas perturbadoras, percepciones negativas..., que distorsionan la relación del niño con su entorno. Algunos de los principales objetivos a conseguir, tanto en la edad infantil como adolescente, serían el fomento de la autoestima y el autocontrol del paciente, ayudar a crear habilidades para la resolución de conflictos y aumentar/potenciar su autonomía. La terapia se realizará de forma individual, pudiendo ser también complementada con sesiones de psicoterapia grupal, que reforzarán las medidas adoptadas.
  • Tratamiento pedagógico: proporciona herramientas y fomenta actitudes que llevan a mejorar el rendimiento académico del alumno. Crea hábitos de estudio acordes a la edad del paciente y un entorno de trabajo estructurado y agradable en el que se eviten potenciales distracciones. De forma paralela, el entorno más cercano al niño (familia y escuela) debe adquirir unos conocimientos básicos sobre TDAH para demostrar una mayor comprensión ante las distintas dificultades y sentimientos que presente el niño, puedan ayudar a aumentar su autoestima y autocontrol, así como facilitar y mejorar la comunicación y su relación.
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Ramon Bonet *

* Doctor en Farmacia

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