Entre sus ventajas destaca la capacidad para permitir controlar la glucemia, por lo que mejora la hiperglucemia que se produce después de las comidas. Además, provoca saciedad y no precisa de controles diarios de glucemia. También produce una pérdida de peso.
Un inconveniente es que se administra, por vía subcutánea, dos veces al día. Por otro lado, el techo terapéutico es inferior al de la insulina y la reacción adversa más común que produce son las náuseas, frecuentemente asociadas con vómitos. Además, se han descrito casos de pancreatitis grave y un deterioro de la función renal. Su uso todavía es limitado, porque su perfil de seguridad no es conocido. Incluso cabe agregar su elevado coste. De igual forma, desde el año 2008, la FDA ha advertido sobre la aparición de pancreatitis hemorrágica y necrotizante y la asociación con tumores pancreáticos y tiroideos, por lo que en la actualidad recomienda un control estricto de la función pancreática en los pacientes tratados con este fármaco.
Tratamiento actual
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica que se caracteriza por niveles elevados de glucosa en la sangre y es causada por una resistencia celular a las acciones de la insulina, además de una deficiencia en la secreción de insulina por el páncreas.
Los fármacos aprobados para tratar la diabetes tipo II son:
– Los inhibidores de la alfa-glucosidasa.
– Metformina.
– Medicamentos inyectables (mitiglinida, pramlintida, sitagliptina y saxagliptina).
– Meglitinidas (repaglinida y nateglinida).
– Sulfonilureas.
– Tiazolidinedionas (pioglitazona).
Indicaciones terapéuticas
La exenatida es un nuevo fármaco antidiabético, que, junto con dieta y ejercicio, se utiliza para tratar la diabetes tipo 2. Pertenece a la clase de medicamentos llamados miméticos de la incretina y actúa estimulando al páncreas para que secrete insulina cuando las concentraciones de azúcar en la sangre son altas.
Se usa en combinación con metformina, sulfonilureas y tiazolidindionas en los pacientes que no alcanzan un control glucémico adecuado con las dosis máximas toleradas con estos antidiabéticos orales.
Indicada como tratamiento coadyuvante a insulina basal con o sin metformina y/o pioglitazona en diabetes tipo 2, cuando no se haya alcanzado un control glucémico adecuado con estos medicamentos.
Su indicación está limitada en pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso y con un índice de masa corporal (IMC) superior o igual a 30.
No está autorizada para el tratamiento de la diabetes tipo 1.
Mecanismo de acción
La exenatida es un mimético de la incretina GLP-1, por lo que actúa por el mismo mecanismo que las incretinas naturales. Su actividad insulinotrópica se debe a la unión y a la estimulación del receptor de las células β pancreáticas. Tras su administración la exenatida aumenta, de forma glucosa-dependiente, la secreción de insulina de las células β pancreáticas. De este modo, la secreción de insulina se normaliza a medida que la concentración de glucosa en sangre disminuye, además de que inhibe la liberación de glucagón. Las bajas concentraciones de glucagón producen un descenso en la producción de glucosa hepática.
Sin embargo, la exenatida no afecta a la respuesta normal del glucagón ni a otras hormonas de la hipoglucemia. Por otro lado, enlentece el vaciado gástrico reduciendo la velocidad a la cual la glucosa, derivada de las comidas, aparece en la circulación provocando una disminución de la ingesta alimentaria y reduciendo el peso corporal.
Posología
La exenatida se presenta en una solución dentro de una jeringa dosificadora, que se administra por vía subcutánea 2 veces/día, durante los 60 minutos anteriores al desayuno y cena o de las comidas principales. La separación entre dosis debe ser como mínimo de 6 horas.
Iniciar con 5 mg, dos veces al día por vía subcutánea. Si al mes de tratamiento la respuesta es insuficiente, se puede incrementar la dosis a 10 mg dos veces al día.
Farmacocinética
Alcanza concentraciones plasmáticas máximas a las dos horas tras la administración y tiene una vida media de 2,4 horas. No se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.
Eficacia clínica
Se ha evaluado la eficacia de la exenatida subcutánea para el control glucémico y para el peso corporal en múltiples ensayos clínicos, los cuales se conocen como estudios AMIGO. En estos ensayos se incluyeron pacientes con una edad media de 52 a 60 años, con sobrepeso, con diabetes tipo 2 de larga duración y con enfermedad no controlada con la medicación habitual. En todos los estudios los pacientes recibieron exenatida por vía subcutánea cada 12 horas, placebo subcutáneo o comparador activo (insulina).
1. El efecto de exenatida con dosis de 5 o 10 microgramos por vía subcutánea dos veces al día en pacientes, tratados con metformina y/o sulfonilurea, que no conseguían un control adecuado de su glucemia fue evaluado en tres grande ensayos clínicos de fase III, controlados con placebo, de 30 semanas de duración y en 1.500 pacientes.
2. En otro estudio de fase III, con una duración de 16 semanas, se comparó la eficacia de la exenatida con placebo en pacientes tratados con tiazolidinedionas y con o sin metformina.
3. Se ha evaluado la eficacia de exenatida como monoterapia es un estudio de fase III, con una duración de 24 semanas y controlado con placebo, en una población de pacientes vírgenes de tratamiento.
4. Se han realizado estudios abiertos de fase III con compradores, tratados con insulina glargina e insulina aspártica bifásica, controlados y con una duración de 26 y 52 semanas. (aproximadamente 1.000 pacientes).
5. Se llevó a cabo un estudio abierto para comparar la eficacia de exenatida 10 microgramos dos veces al día e insulina glargina en pacientes tratados con un solo antidiabético oral.
6. También existen estudios publicados de la eficacia de la exenatida 10 microgramos dos veces al día durante al menos 3 años de tratamiento. (217 pacientes).
En los estudios controlados con placebo se detectaron cambios significativos en la medida HbA1c basal después de 30 semanas de tratamiento con exenatida. Los pacientes que recibieron 5 o 10 microgramos de exenatida cada 12 horas tuvieron reducciones significativas de los niveles de glucosa plasmática postprandial comparado con los pacientes que recibieron placebo. En los pacientes que fueron tratados durante 3 años con exenatida en los estudios de extrusión abiertos se observó un control sostenido de HbA1c.
El tratamiento con exenatida se asoció con una pérdida de peso progresiva y dependiente de la dosis en los pacientes que fueron tratados con exenatida durante 30 semanas en los estudios controlados con placebo. Los pacientes que fueron tratados con una dosis de 10 μg perdieron más peso que los que recibieron placebo. Los estudios de extensión abiertos mostraron una pérdida significativa y progresiva de peso.
En los estudios de extensión abiertos también se observó una mejoría de factores de riesgo cardiovascular y biomarcadores hepáticos. Los pacientes con alminotransferasa sérica aumentada en el inicio del tratamiento presentaron una reducción de la misma. La homeostasis, presión arterial y aspartato aminotransferasa también mejoraron. En otros pacientes se observó una disminución del colesterol total.
Adicionalmente, la exenatida promueve la neogénesis y la proliferación de células beta a partir de precursores celulares in vivo e in vitro. También mejora la función de las células beta en humanos. Por otro lado, aumenta significativamente tanto la primera fase como la segunda fase de la liberación de insulina en paciente con diabetes tipo 2.
Comparación de exenatida con insulina
Diversos estudios han demostrado que la exenatida tiene efectos similares tanto a insulina glargina como a insulina aspártica bifásica en el cambio de los niveles basales de HbA1c, aunque insulina glargina es más efectiva en disminuir los niveles de glucemia en ayunas.
No obstante, los pacientes tratados con exenatida alcanzaron un mejor control de la glucemia, comparado con la insulina. De tal forma que los pacientes que recibieron exenatida 10 μg cada 12 horas presentaron menores niveles de glucemia luego del desayuno y la cena, comparado con los que recibieron insulina glargina o insulina aspártica. Además, los pacientes tratados exenatida presentaron una pérdida de peso continua y progresiva, mientras que los pacientes que recibieron insulina glargina o aspártica bifásica aumentaron de peso progresivamente.
Interacciones
La exenatida se puede utilizar con pacientes que presentan una insuficiencia renal leve o moderada, pero no se recomienda en pacientes con una enfermedad renal terminal.
Los efectos de la exenatida en el vaciamiento gástrico pueden retrasar la absorción de medicamentos administrados por vía oral. Los fármacos orales cuya eficacia dependen de su umbral de concentración deben administrase como mínimo una hora antes. Los inhibidores de la bomba de protones deben de tomarse 1 hora antes o 4 horas después.
Durante la fase III de los ensayos clínicos, en la mayoría de pacientes tratados con medicamentos de uso común como ácido acetilsalicílico, antihipertensivos o hipolipemiantes, no se detectaron interacciones con exenatida, por lo que no es necesario el ajuste de dosis con otros tratamientos pero sí que se aconseja la monitorización con fármacos de estrecho margen terapéutico como digoxina y warfarina.
La administración de exenatida con sulfonilureas se ha asociado con un aumento de la incidencia de hipoglucemia comparado con la administración de sulfonilureas solamente.
Seguridad y tolerabilidad
No se dispone de datos sobre su seguridad a largo plazo.
En los ensayos clínicos fase III iniciales la exenatida fue bien tolerada en general y no se asoció a un aumento en la incidencia de eventos adversos renales, hepáticos o cardiovasculares. Aunque hay que tener precaución en pacientes con enfermedad renal.
El efecto adverso más comúnmente informado fueron las náuseas. Entre el 1,8 y el 9% de los pacientes tratados con exenatida abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos gastrointestinales.
Advertencias y precauciones
Precaución en acianos mayores de 70 años de edad y en menores de 18 años, ya que la seguridad y eficacia no está establecida. En pacientes con insuficiencia renal, en enfermedades gastrointestinales y en paciente con un IMC mayor o igual a 30. Se observa una rápida pérdida de peso. Riesgo de pancreatitis aguda. Enlentece el vaciado gástrico, por lo que hay que tener precaución con fármacos orales que necesiten absorción gastrointestinal rápida o de estrecho margen terapéutico.
No existen datos sobre el periodo de embarazo y se desconoce si la exenatida se excreta a través de la leche materna, por lo que debemos tener precaución durante esta situación fisiológica y durante lactancia.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Bibliografía
1. F. Campoamor (2009): Informe de evaluación: Exenatida en diabetes tipo 2. Consultado el 5-11-2013. http://www.elcomprimido.com/PDF/exenatida_CASTELLANO.pdf
2. L. Fernández, C. M. Casellini (2009): Ensayos clínicos de exenatida y su rol en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Medicina (B. Aires) 69 (4): 447-457. Consultado el 5-11-2013. http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v69n4/v69n4a06.pdf
Fuentes de internet
1. Byetta Lawsuit. (2008) http://www.byettalawsuitteam.com/ Consultado 17-11 2013
2. Clínica diabetológica FDA approves Byetta as insulin glargine add-on. http://www.clinidiabet.com/en/infodiabetes/news/2011/22.htm Consultado el 17-11-2013
3. Vademecum. http://www.vademecum.es/principios-activos-exenatida-a10bx04 Consultado el 5-11-2013