Caso A. La enfermera A de planta de hospitalización se acaba de despedir de las compañeras del turno anterior. Va a revisar la medicación que tiene que administrar en la habitación 308. Coge la hoja de tratamiento, prepara la medicación y se dirige a la habitación. Justo antes de administrar la medicación el familiar del paciente le comenta que hace tan sólo una hora le han dado un medicamento muy parecido.
La enfermera, extrañada, revisa la hoja de tratamiento y ve que en principio no hay ninguna indicación de lo contrario. Como ya no se siente segura del todo, pregunta a sus compañeras si alguien sabe algo, pero nada. También pregunta al médico de guardia, un MIR de 4.º año muy preparado, que examina el papel y dice que en principio debería administrar la medicación. La enfermera le da la medicación al paciente y al rato éste cae en depresión respiratoria por sobredosificación de opiáceos.
Caso B. En la dosis de medicamentos generada por la prescripción electrónica aparece una dosificación de adulto (1.000 g/8 h) para un niño de 13 kg de peso. La sobredosificación es detectada por la enfermera; ésta se lo comenta a sus compañeras, que también se extrañan. Sin embargo, está descrito en la orden del médico y ha sido validado por farmacia. Se le ocurre consultárselo al médico de guardia, con el que por cierto no se lleva nada bien desde que tuvieron una fuerte discusión, pero el médico está ocupado y tiene otros pacientes que atender en ese momento. Le genera una gran duda qué hacer. ¿A quién acudir?
Caso C. En un servicio de traumatología, un paciente con fractura debía permanecer en ayunas ante una posible intervención quirúrgica de urgencias por la tarde. No obstante, durante el cambio de turno, el del turno de la mañana no le comenta al de la tarde esa situación, de manera que le dan la merienda al paciente. Cuando los celadores llegan esa misma tarde advierten lo que ha pasado, y la operación debe posponerse un día.
Todos estos casos, ficticios pero posibles, tienen un factor un común: la comunicación inadecuada, que, según un informe de la Joint Commission, se sitúa como la principal causa de los eventos centinelas entre los profesionales de salud y los pacientes y/o familiares1. En el mundo de la aviación esto hace ya más de 30 años que se sabe, desde que en 1980, a partir de un estudio desarrollado por la National Aeronautics and Space Administration (NASA), se observó que la mayoría de los accidentes aéreos ocurridos hasta la fecha eran por errores humanos originados por fallos de comunicación interpersonal2.
Comunicarse con la gente que se tiene cerca no es una tarea fácil, aunque parezca lo contrario. Según la Real Academia Española, comunicar es «descubrir, manifestar o hacer saber a alguien algo». Yo cuento con infinidad de anécdotas relacionadas con una mala comunicación, con la falta de ella o con la comunicación deficiente en su contenido, lo que se puede explicar en gran medida porque no vocalizo bien y encima soy andaluz, pero en realidad es algo que nos pasa a todos, especialmente en el momento en que interaccionamos con otras personas. En aquellos trabajos que requieren un alto grado de responsabilidad por el riesgo que entrañan, como pueden ser la aviación o la asistencia sanitaria, la comunicación es considerada un punto de interacción crítico y se verifica que los implicados en realizar tareas son capaces de comunicarse de manera efectiva sistemáticamente. Yo suelo viajar mucho en AVE. En uno de esos viajes se sentó a mi lado una instructora de vuelo y le pregunté acerca de estas cosas. Me comentó que, efectivamente, se realiza de forma sistemática y que la responsabilidad al respecto es tan grande que antes de cada vuelo, si se detecta que un miembro de la tripulación no está lo suficientemente concentrado, porque por ejemplo tiene un mal día (todos tenemos problemas), y se considera que puede afectar a la forma de comunicarse ese día con el resto de la tripulación, el capitán puede decidir que abandone el avión y sea sustituido por otra persona. No se hace con carácter punitivo, sino como mecanismo de prevención de errores humanos. ¿Se imaginan esto en un entorno sanitario?
Crew Resource Management (CRM). Técnicas de comunicación de tripulación
Estas técnicas tienen como objetivo dotar a los profesionales de habilidades para que puedan comunicarse correctamente, saber cómo hacerlo, cómo establecer la cadena de mando y de qué manera se debe producir dicha comunicación para asegurar que sea efectiva. Está relacionado sobre todo con las habilidades cognitivas e interpersonales necesarias para dirigir con eficacia tareas de equipo que entrañan un alto riesgo, y no tanto con el conocimiento técnico o la competencia específica para desarrollar un determinado puesto en una organización. Pero ¿qué se entiende por habilidades cognitivas? Son definidas como procesos mentales usados para ganar y mantener conciencia situacional, para resolver problemas y tomar decisiones. Las habilidades interpersonales se relacionan con la comunicación y el rango cuando se desarrollan actividades en un equipo de trabajo. Esto se puede entender más sencillamente como que hay que utilizar el sentido común, ser empático y tener algo de calle o de mundo, como queráis llamarlo. Pero es una forma simplista de verlo, pues hay que tener en cuenta que la comunicación entre distintas profesiones sanitarias en un hospital o centro de salud puede llegar a ser muy compleja. Por ello, es necesario establecer un marco para garantizar la comunicación en los escenarios donde muchos de vosotros os vas a desenvolver, ya que interactuaréis con gente muy diversa en un entorno generalmente crítico y con grandes cargas de trabajo y, por tanto, de estrés.
En la tabla 1 se recogen muchas de las técnicas, principios de comunicación y herramientas usadas en el CRM3, que abarcan desde normas básicas de conducta a protocolos específicos en la transferencia o métodos de transcripción de una orden verbal. Otras técnicas importantes utilizadas para fomentar los mecanismos de comunicación y trabajo entre profesionales en relación con la seguridad del paciente4 son los briefings (sesiones preparatorias o formativas) ante cambios de turno o en la transferencia a pacientes, y los debriefings, en los que se debate lo ocurrido con la idea de obtener feedback tras el análisis de los potenciales eventos que pueden ocurrir ante la realización de una determinada intervención, facilitando así el aprendizaje y la mejora5.
Cadena de mando y «peer monitoring»
Los conflictos que puedan surgir entre distintas categorías profesionales pueden causar una pérdida o menosprecio de información valiosa para o del paciente. La cadena de mando es una buena opción en un entorno sanitario donde se producen comportamientos problemáticos, donde no se cumple con los procedimientos establecidos, cuando no se da respuesta desde los profesionales al grado de urgencia ante una situación crítica o cuando la atención es simplemente inefectiva5.
Pongamos un ejemplo: el caso ficticio B del principio. Los implicados, enfermera y médico residente, no se entienden bien, pero ella no tiene muy claro cómo debe actuar, además de que es guardia y hay que administrar la medicación y no tiene ganas de generar un problema ni de enfrentarse otra vez a las consecuencias de desobedecer la orden médica. En estos contextos, la existencia de una cadena de mando que permita dirigirse al otro de forma clara y precisa y en un marco de colaboración puede llevar a crear equipos de trabajo fuertes, facilitando las intervenciones rápidas, seguras y efectivas y, por tanto, agilizando las intervenciones dirigidas a minimizar errores. En el caso expuesto, si no hubiese resolución o aclaración posible con el médico, la enfermera recurriría a la supervisora de enfermería para mediar y tomar decisiones; en caso de que el conflicto perdurara, podría dirigirse al jefe de servicio para solventarlo; si aun así no se resolviera, al director médico, etc.
Otra aproximación para minimizar errores a través de contextos de trabajo en equipo es la que se llevó a cabo con los MedTeams behavior-based teamwork system, una experiencia para trasladar conocimientos en el desempeño de la aviación militar a las emergencias sanitarias. Toma como principios la responsabilidad del equipo para con los pacientes, la creencia en la confiabilidad del médico, la conciencia por el paciente y el control de tareas por parejas (peer monitoring)7. Centrándonos en este último, los miembros de un equipo se forman, a partir de simulaciones y casos reales, en cómo comunicarse adecuadamente en situaciones críticas, en las que hay que tomar decisiones rápidamente. Si los miembros de un equipo están muy en desacuerdo acerca de cómo se está procediendo con el paciente, se puede tirar de reivindicación, defensa de la profesión e incluso recurrir a una tercera parte en discordia para resolver la situación. Al cabo de un tiempo desarrollando esta actividad, la práctica se vuelve habitual, fortaleciendo al grupo.
Consideraciones
Como ya sugería mi colega Paco Martínez Granados, el otro superviviente, los sistemas sanitarios deberían caminar por la senda de las «organizaciones de alta fiabilidad» como la aviación o la energía nuclear. El CRM no representa desde luego el primer caso (ni será el último) en que importamos ideas ya nada innovadoras a nuestros hospitales o centros de salud desde otros entornos más seguros. Esta cuestión plantea a su vez una importante reflexión sobre las líneas divisorias que limitan «el terreno» entre profesionales sanitarios y los de otros sectores, y sobre por qué en la industria de la aeronáutica se han realizado avances drásticos en seguridad y no podemos decir lo mismo de nuestro ámbito. Pero la verdad es que éste es un asunto complejo y con importantes connotaciones culturales6, que oscila en torno a la manera de desarrollar tareas y funciones cada uno. Mientras que la tripulación aérea está culturalmente predispuesta a asignar explícitamente roles en un entorno de trabajo, centrándose en la tarea y en el tiempo, los profesionales sanitarios han sido formados para asignar recursos en torno al paciente, y aspectos como el tiempo o la responsabilidad en la gestión son secundarios y están supeditados al poder del clínico para hacer lo que crea necesario a fin de salvaguardar al paciente. Crear mejores equipos a través del CRM pasa por la determinación de las instituciones y los gestores sanitarios en promover espacios donde puedan ponerse en práctica técnicas que faciliten la comunicación entre profesionales, de igual o distinta categoría, sistematizando briefings ante los cambios de turno, utilizando check-list de verificación ante el traspaso de un paciente y gestionando conflictos8.
Bibliografía
1. The Joint Commission. Improving America's Hospitals. The Joint Commission's Annual Report on Quality and Safety. 2007.
2. Cooper GE. Resource management on the flight deck: proceedings of a NASA/Industry workshop held at San Francisco, California, June 26-28, 1979. National Aeronautics and Space Administration, Scientific and Technical Information Branch, 1980.
3. Dunn EJ, Mills PD, Neily J, Crittenden MD, Carmack AL, Bagian JP. Medical team training: applying crew resource management in the Veterans Health Administration. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007; 33(6): 317-325.
4. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA 2011-2014. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2011.
5. Konschak C, Sirois M. Flying lessons: Crew Resource Management in Healthcare [Internet]. Divurgent [citado el 19 de noviembre de 2012; recuperado a partir de: http://betahg.com/services/ed/ed/Option_5_-_Communication/crew_resource_management_whitepaper.pdf]
6. Vítolo F. Cadena de mandos [Internet]. Biblioteca Virtual NOBLE, 2012. [15 noviembre de 2012]
7. Pizzi L, Pharm D, Goldfarb N, Nash D. Crew Resource Management and its applications in medicine. Making healthcare safer: a critical analysis of patient safety practices [Internet]. En: Human Factors in Air Traffic Control. Thomas Jefferson University School of Medicine and Office of Health Policy & Clinical Outcomes: Agency for Healthcare Research and Quality [citado el 14 de noviembre de 2012; recuperado a partir de: http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap44.htm]
8. Braithwaite J, Clay-Williams R. Mandating health care by creeps and jerks. Int J Quality in Healthcare. 2012; 12(3): 197-199.