Ya hemos visto en esta sección hasta qué punto la confirmación de un diagnóstico de cáncer suele generar en el paciente, en mayor o menor grado, una respuesta ansiosa, y cómo la intervención precoz del farmacéutico puede contribuir a controlar y minimizar los efectos negativos que una conducta ansiosa del paciente puede tener sobre las decisiones que deberá tomar sobre su tratamiento. Ante una nueva situación repleta de términos desconocidos, la opción más inmediata para el paciente y sus allegados es recurrir a internet. Puede ser de gran utilidad que el farmacéutico disponga de fuentes de información adecuadas para recomendar al paciente ya que, a menudo, muchas páginas web no ofrecen suficientes garantías de calidad y sus contenidos pueden resultar perjudiciales por su carácter alarmista.
Así pues, con la información adecuada, deben tomarse las decisiones oportunas sobre las diversas opciones terapéuticas posibles:
- Vigilancia o espera activa.
- Radioterapia.
- Cirugía.
- Quimioterapia.
- Terapia hormonal.
- Terapia dirigida.
- Inmunoterapia.
- Cuidados paliativos.
- Participación en un ensayo clínico.
Aunque la decisión última corresponde al paciente, son los especialistas en oncología los que suelen recomendar las opciones terapéuticas a seguir y el orden de las mismas en función del tipo de tumor, de su localización, del estadio en que se encuentre (si hay metástasis o no) y del estado del paciente (edad, enfermedades concomitantes, preservación de la fertilidad, apoyo familiar...). No es infrecuente que el paciente busque una segunda opinión, o incluso una tercera, antes de tomar una decisión sobre el tratamiento. Incluso a veces son los propios especialistas los que sugieren dichas consultas ante las dudas del paciente.
Características y objetivos de la quimioterapia
Se entiende por quimioterapia el tratamiento de los tumores mediante la administración de fármacos. La variedad y la especificidad de los fármacos empleados en quimioterapia no nos permiten un abordaje completo y pormenorizado, por lo que reservamos la información correspondiente para futuros trabajos en los que se abordarán por separado los distintos tipos de tumores y su localización (los lectores más impacientes podrán encontrar en la tabla 1 un listado de fármacos para el tratamiento del cáncer). Aquí nos limitaremos a proporcionar informaciones de carácter general que permitan al farmacéutico comunitario contribuir a despejar las primeras dudas del paciente oncológico.
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La quimioterapia actúa impidiendo el crecimiento y la reproducción de las células cancerosas, evitando así tanto el crecimiento del tumor como su destrucción. Los tratamientos clásicos, conocidos como terapia estándar o citotóxica, también atacan a las células sanas, por lo que sus efectos secundarios son más acusados que los de los tratamientos conocidos como «terapia dirigida». Estos fármacos actúan específicamente sobre las células cancerosas, bloqueando los genes o las proteínas que regulan su crecimiento y su reproducción.
En términos generales, la eficacia de los fármacos antineoplásicos, en su conjunto, es indudable; suelen clasificarse en función de su mecanismo de acción y de su especificidad sobre las diferentes fases del ciclo celular. Los fármacos sin especificidad de fase suelen tener especificidad de ciclo, al ser eficaces tan solo si las células se encuentran en estado de división. En cambio, los fármacos no específicos de ciclo actúan sobre las células en reposo: su curva de dosis-respuesta es lineal, lo que significa que la fracción de células destruidas depende de la cantidad de fármaco administrado. En el caso de los fármacos específicos de fase, hay que tener en cuenta las diferentes fases del ciclo celular:
- Fase G0: fase de reposo, en la que todas las células son refractarias al tratamiento.
- Fase G1 (interfase): las células sintetizan proteínas y ARN, finalizando con la síntesis de enzimas necesarias para la síntesis de ADN.
- Fase S (síntesis): síntesis y duplicación de ADN.
- Fase G2: finaliza la síntesis de ADN mientras prosigue la de ARN y proteínas.
- Fase M (mitosis): disminuye la síntesis de proteínas y ARN mientras se envía el material genético a las células hijas.
El objetivo del tratamiento es la destrucción de las células neoplásicas con intenciones curativas, paliativas o, incluso, en pacientes asintomáticos, para evitar las recaídas. En términos generales, los tratamientos pueden ser:
(a) Tratamiento de la enfermedad sistémica. Intenta curar la enfermedad o mejorar la supervivencia y/o paliar los síntomas en pacientes con una neoplasia extendida.
(b) Tratamiento adyuvante. Se emplea tras la cirugía y/o radioterapia para evitar la aparición de metástasis o destruir las micrometástasis que se hubiesen producido.
(c) Tratamiento neoadyuvante. Es una quimioterapia de inducción previa al tratamiento (locorregional) del tumor para reducir su tamaño, y disminuir los efectos de su tratamiento local y su diseminación durante éste.
(d) Tratamiento locorregional. Tratamiento de una recidiva que se produce en la misma zona que el tumor original.
Forma de administración
Dependiendo del tipo de cáncer y de su localización, los fármacos quimioterapéuticos pueden administrarse de manera diferente:
- Inyecciones intramusculares.
- Inyecciones subcutáneas.
- En una arteria.
- En una vena (intravenosa).
- Formas sólidas o líquidas por vía oral.
- Inyecciones en el líquido que rodea la médula espinal o el cerebro.
Cuando la quimioterapia se administra durante un periodo más largo, se puede colocar un catéter delgado dentro de una vena grande cerca del corazón; esto se denomina «vía central». El catéter se coloca durante una pequeña cirugía, y existen diferentes tipos de catéter (catéter venoso central con o sin puerto, catéter central insertado percutáneamente) que pueden permanecer en el cuerpo durante un largo periodo, aunque necesitarán un lavado regular (semanal o mensual) para evitar que se formen coágulos de sangre en su interior.
Si se precisan diferentes fármacos quimioterápicos, pueden administrarse al mismo tiempo o de forma sucesiva, y se puede recibir radioterapia antes, después o mientras se está llevando a cabo el tratamiento.
La quimioterapia se administra en ciclos de duración variable (1 día, varios días, semanas o más), con un periodo de descanso entre cada ciclo para permitir una mayor recuperación de las células.
Toxicidad y efectos secundarios
A pesar de que el desarrollo de nuevos fármacos en oncología cumple todas las especificaciones de las distintas fases, la utilización clínica de estos fármacos no está exenta de cierta toxicidad debido a la afectación de células sanas, además de las tumorales. El temor de muchos pacientes a unos efectos secundarios que no conocen bien puede agravar la situación. Es importante que el farmacéutico proporcione la información y las estrategias necesarias en cada caso para minimizar sus efectos. Independientemente del potencial tóxico de cada fármaco, lo cierto es que los efectos secundarios deben valorarse de forma individual, por lo que el paciente debe saber que es muy importante informar de sus molestias al médico ya que, a pesar de que no son un indicador de que el tratamiento esté siendo efectivo, en el caso de ciertas terapias dirigidas podría serlo en parte. En todo caso, será el médico quien establezca el tratamiento farmacológico más adecuado.
Las células que se ven más afectadas por la quimioterapia son aquellas que crecen con mayor rapidez, como las del tubo digestivo, las del folículo piloso y las de la médula ósea. En menor medida también pueden verse afectadas las células del riñón, corazón, pulmón, piel, vejiga y sistema nervioso. De ello se derivan los efectos secundarios más frecuentes: fatiga, náuseas, vómitos, falta de apetito, caída del cabello y una mayor propensión a las infecciones.
Aunque estos efectos secundarios pueden llegar a ser muy molestos para el paciente, generalmente son de carácter leve y bastante tolerable. También son reversibles: una vez finalizada la quimioterapia, suelen desaparecer sin dejar secuelas.
Bibliografía
Collins JM. Cancer pharmacology. En: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE (eds.). Abeloff’s Clinical Oncology. 5.ª ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2014. Capítulo 29.
Doroshow JH. Approach to the patient with cancer. En: Goldman L, Schafer AI (eds.). Goldman-Cecil Medicine. 25.ª ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016. Capítulo 179.