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Oncología para farmacéuticos

Diagnóstico del cáncer

Aunque el diagnóstico es una función privativa del médico, para el farmacéutico comunitario puede ser muy útil conocer los elementos básicos de los distintos métodos de detección del cáncer, a efectos de poder orientar a los pacientes.

Conocer los procesos de exploración a los que puede verse sometido el paciente resulta de mucha utilidad para facilitar su comprensión, su alcance y su colaboración. Es importante, también, conocer cuáles son los signos y síntomas que pueden hacer sospechar la existencia de un cáncer para derivar al paciente al médico a través de una comunicación escrita e informada.

Otro ámbito fundamental de actuación del farmacéutico comunitario es la detección precoz a través de procedimientos sistemáticos en personas asintomáticas en situación de riesgo, como ya se viene haciendo al participar en las campañas de detección precoz del cáncer colorrectal.

Teniendo en cuenta que el cáncer incluye más de 200 enfermedades distintas, los métodos diagnósticos pueden variar de un caso a otro, aunque no tanto como podría suponerse. La existencia de un cáncer puede sospecharse por la presencia de antecedentes familiares de cáncer y de determinadas enfermedades en el presente o en el pasado: tabaquismo, trastornos autoinmunitarios o ciertas infecciones como hepatitis (B o C), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus del papiloma humano (VPH).

Aunque no son específicos, determinados signos y síntomas pueden inducirnos a sospechar la existencia de un cáncer. Los más importantes son los siguientes:

  • Cansancio y/o pérdida de peso (un 5% en 6-12 meses) sin causas aparentes: es bastante habitual (15-40%) en pacientes con tumores digestivos, pulmonares o linfomas.
  • Falta de apetito (hiporexia), que, en caso de sospecha de enfermedad cancerosa, puede orientar hacia distintas localizaciones (pulmón, esófago, estómago, colon, recto, páncreas, vejiga y riñón).
  • Sudoración nocturna o prurito generalizado, que, en pacientes con adenopatías o esplenomegalia, puede hacer sospechar la existencia de un linfoma.
  • Fiebre persistente. Sin causa aparente tras los análisis y exploraciones habituales, puede orientar hacia una patología tumoral, especialmente de origen hematológico.
  • Tos de larga evolución.
  • Dolor persistente.
  • Presencia de sangre en los esputos, procedente del árbol bronquial (hemoptisis), especialmente en fumadores y mayores de 40 años (suele aparecer en el cáncer de pulmón).
  • Vómito con sangre procedente del tubo digestivo (hematemesis).
  • Existencia de sangre mezclada con las heces, que, dependiendo de su punto de origen y la velocidad del tránsito intestinal, recibe distintos nombres (rectorragia, hematoquecia o melenas) y puede orientar hacia distintas localizaciones.
  • Alteración del ritmo de las deposiciones sin motivo aparente que, especialmente si va acompañada de dolor abdominal, puede orientar hacia la existencia de diferentes tipos de localizaciones en el tracto colorrectal en función de las características clínicas de los síntomas.
  • Otros síntomas digestivos como disfagia, dolor en abdomen superior, dispepsia resistente al tratamiento, náuseas y vómitos.
  • Aparición de nódulos o masas.
  • Sangrado vaginal sin relación con la menstruación.
  • Ronquera o afonía de más de 6 semanas de evolución (cáncer de pulmón, laringe o linfomas).
  • Ictericia (cáncer de páncreas).
  • Hematuria, no asociada a infección o que reaparece tras un tratamiento correcto de la misma.
  • Lesiones cutáneas, especialmente si cambian de tamaño, color y forma, así como aquellas de diámetro superior a 6-7 mm, con sangrado, dolor o prurito.

Actualmente se ha establecido una relación significativa entre la aparición de un cáncer y ciertos factores de riesgo evitables como el sedentarismo, el consumo de alcohol y/ tabaco, así como una dieta excesivamente rica en grasas de origen animal. Las medidas orientadas hacia una reducción de estos factores de riesgo pueden tener efectos beneficiosos sobre la salud, hasta tal punto que podría reducirse la incidencia de estos tipos de cáncer entre un 30 y un 40%. Además, se estima que la reducción de la contaminación ambiental y la modificación de estos hábitos poco saludables, junto con la práctica de un ejercicio físico regular y una mayor participación en las pruebas de cribado, podrían permitir una reducción del 30% en la mortalidad.

Detección precoz
La detección precoz del cáncer es una estrategia de prevención secundaria orientada hacia el diagnóstico precoz de la enfermedad cuando aún se encuentra en sus inicios y no presenta manifestaciones clínicas. Está orientada, por tanto, hacia individuos aparentemente sanos pero con factores de riesgo, con el fin de poder obtener un diagnóstico precoz mediante actividades conocidas bajo la denominación de detección, cribado o screening.

Este tipo de prevención secundaria es fundamental en el control de la enfermedad y sus secuelas. En realidad, la detección precoz de un determinado tipo de cáncer es un programa de carácter epidemiológico con el fin de detectar la enfermedad en una fase inicial o precoz, permitiendo así una disminución de la tasa de mortalidad y facilitando su tratamiento y curación. Aunque puede estar dirigido a la población general, suele limitarse a determinados grupos con una mayor probabilidad de padecer la enfermedad, básicamente por motivos de coste-efectividad.

Las condiciones de la enfermedad que justifican la práctica de una detección precoz son las siguientes:

  • Debe tener un impacto elevado en la calidad y la duración de la vida.
  • Etapa inicial asintomática y prolongada, de evolución conocida.
  • Existencia de un tratamiento eficaz.
  • Prueba rápida, segura y sencilla. De alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Buena aceptación por parte de médicos y pacientes.
  • Posibilidad de disminuir la morbilidad y/o mortalidad.

El cribado debe ser una actividad integrada en el sistema de salud de forma organizada y planificada, y tiene que llevarse a cabo de forma sistemática y continuada, no de manera puntual (cribado oportunista a petición del interesado).

Programas de cribado en España
En el sistema sanitario público de nuestro país se llevan a cabo 3 programas de detección precoz del cáncer (tabla 1):

  • Cribado de cáncer de mama (nivel de evidencia 1, recomendación A).
  • Cribado de cáncer de cérvix (nivel de evidencia 1, recomendación A).
  • Cribado de cáncer colorrectal (nivel de evidencia 1, recomendación A).

29 EF585 ONCOLOGIA PARA FARMACEUTICOS tabla 1

Iniciado en 1990 y completado en todo el territorio en el año 2005, el Sistema Nacional de Salud ofrece a las mujeres de edades comprendidas entre los 50 y los 69 años la posibilidad de someterse a una mamografía con la finalidad de poder detectar de forma precoz la posible existencia de un cáncer de mama. La sensibilidad de la mamografía digital se estima en un 81-87% para mujeres de 40-79 años y es, a pesar de sus limitaciones, el método principal para reducir la mortalidad por carcinoma de mama. Se ha demostrado también que el riesgo de la aparición de un cáncer de mama inducido por la radiación de la mamografía es 100 veces menor que la posibilidad de evitar una muerte por dicha patología. La aparición de un tumor entre una mamografía y otra se suele asociar a una mayor malignidad.

Otros posibles programas de detección precoz que tienen un nivel de evidencia 1 pero un grado de recomendación C son los de cáncer de próstata y de pulmón. En el primer caso, el resultado de los metaanálisis de los ensayos publicados no proporciona diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre los diferentes grupos de pacientes. Actualmente, los resultados, los defectos metodológicos de los ensayos y los problemas derivados del sobrediagnóstico y el tratamiento no hacen aconsejable la puesta en marcha de programas sistemáticos de detección precoz del cáncer de próstata. En todo caso, puede optarse por la determinación sérica del PSA cada 2 años a partir de los 50, sin necesidad de realizar un examen de la próstata mediante tacto rectal:

  • Niveles de PSA superiores a 7 ng/mL: derivación al especialista.
  • Niveles de PSA entre 4 y 7 ng/mL: requieren una comprobación posterior al cabo de unas semanas.

En relación con el cáncer de pulmón, la situación no es muy halagüeña, especialmente si tenemos en cuenta los siguientes datos:

  • Es la primera causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo.
  • El riesgo es más alto en las mujeres.
  • La supervivencia a 5 años es del 15%.

Un estudio del año 2011 (National Lung Screening Trial, NLST), realizado en fumadores de un mínimo de 30 paquetes/año (o exfumadores de menos de 15 años) y de edades comprendidas entre los 55 y los 74 años, demostró que la detección del cáncer de pulmón con tres tomografías computarizadas (TC) de tórax anuales consecutivas con TC de baja dosis conseguía reducir la mortalidad en un 20% en comparación con una única radiografía de tórax. La inexistencia de programas sistemáticos de detección precoz del cáncer de pulmón se debe, en gran parte, a los elevados costes que supondría su puesta en marcha.

29 EF585 ONCOLOGIA PARA FARMACEUTICOS 2Métodos de diagnóstico del cáncer
La secuencia de actividades que conducen a un diagnóstico cierto de un cáncer incluye los siguientes procedimientos:

Exploración física
Es la mejor manera de empezar el camino de cualquier diagnóstico. El médico palpará distintas zonas en busca de abultamientos o inflamación y observará con detalle los posibles cambios en la piel.

Análisis de laboratorio
Los análisis de sangre y orina pueden ayudar a identificar anomalías originadas por un cáncer. En una primera instancia, un hemograma completo puede aportar una información valiosa (por ejemplo, la anormalidad en la cantidad o el tipo de leucocitos puede orientar hacia una leucemia).

Marcadores tumorales
En fases más avanzadas del diagnóstico, generalmente tras una exploración por imagen, la determinación de ciertos marcadores tumorales séricos puede aportar algunas evidencias. Los antígenos asociados a tumores (AAT) pueden contribuir al diagnóstico de ciertos tumores y, en ocasiones, proporcionan información sobre la respuesta al tratamiento o la recurrencia. El marcador tumoral ideal debería ser:

  • Liberado sólo por el tejido tumoral.
  • Específico para un determinador tipo de tumor.
  • Detectable con bajas concentraciones de células tumorales.
  • Relacionado directamente con la carga de células tumorales.
  • Estar presente en todos los pacientes con el tumor.

La gran mayoría de los tumores liberan macromoléculas antigénicas detectables en la circulación, aunque ningún marcador tumoral reúne todos los requisitos necesarios como para tener especificidad o sensibilidad suficientes para ser usado en el diagnóstico temprano o en programas masivos de detección sistemática de cáncer.

Los ejemplos más útiles son:

  • Alfa-fetoproteína (carcinoma hepatocelular, carcinoma testicular).
  • Gonadotropina coriónica humana beta (coriocarcinoma, carcinoma testicular).
  • Inmunoglobulinas séricas como la beta-2 microglobulina, que suele estar aumentada en el mieloma múltiple y en algunos linfomas. Su principal aplicación es para el pronóstico.
  • Pruebas moleculares como BCR-ABL1 (leucemia mieloide crónica).
  • CA 125 (cáncer de ovario).
  • CA 27-29 (cáncer de mama).
  • Antígeno prostático-específico (cáncer de próstata).
  • Antígeno carcinoembrionario (CEA). Es un complejo proteína-polisacárido presente en los carcinomas de colon, páncreas e hígado. Las concentraciones sanguíneas son altas en pacientes con carcinoma de colon. Su especificidad es baja, ya que se observan resultados positivos en grandes fumadores y en pacientes con cirrosis, colitis ulcerosa y otros cánceres (mama, páncreas, vejiga, ovarios, cuello uterino...). El control de las concentraciones de CEA puede ser útil para detectar la recurrencia del cáncer después de la resección del tumor si el paciente tenía inicialmente un CEA elevado, y para refinar las estimaciones de pronóstico según el estadio.
  • CA 19-9. Es más sensible para el cáncer de páncreas, aunque puede dar positivo en cáncer colorrectal, cáncer de vías biliares y otros trastornos digestivos benignos.
  • Otros marcadores son la cromogranina A, la tiroglobulina y el TA-90.

Pruebas de diagnóstico por la imagen
Tienen la ventaja de no ser invasivas y permitir el examen de todo tipo de tejidos, órganos y sistemas. Una radiografía o una ecografía inicial puede requerir posteriormente otras pruebas de mayor definición, como una tomografía axial computarizada (TAC), una gammagrafía ósea, una resonancia magnética nuclear (RMN) o una tomografía por emisión de positrones (PET).

Biopsia
Es un procedimiento invasivo mediante el cual se extrae físicamente una muestra de células para ser analizadas posteriormente en el laboratorio. El procedimiento de biopsia más adecuado depende del tipo de cáncer y su ubicación. En muchos casos, la biopsia es la única forma de obtener un diagnóstico definitivo de cáncer.

Bibliografía
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Ascunce N, Salas D, Zubizarreta R, Almazán R, Ibáñez J, Ederra M. Network of Spanish cancer screening programmes. Ann Oncol. 2010; 21(Suppl 3): 43-51.
Red de Programas de Cribado de Cáncer. Disponible en: http://www.cribadocancer.es
Torné A, Del Pino M, Cusidó M, Almeda F, Andia D, Castellsagué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev Española de Patología. 2014; 47(1): 1-43.

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Joan Lladós

Farmacéutico comunitario

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