El acné, al ser la afectación de la piel con más incidencia en el periodo puberal y adolescencia, es una causa muy frecuente de consulta en la oficina de farmacia. En España, entre 2 y 3 millones de habitantes presentan algún grado de acné. El farmacéutico tiene una función importante para recomendar el tratamiento más adecuado o derivar al paciente al médico especialista en caso necesario.
El acné (acne vulgaris) es una enfermedad inflamatoria cutánea de curso crónico cuyo órgano diana es el folículo pilosebáceo, que cursa con obstrucción de los poros y aparición de lesiones cutáneas.
Es un trastorno de la piel que se suele dar en un 85% de los individuos durante la adolescencia (entre los 12 y 17 años). La prevalencia del acné en la edad adulta es de un 3% en varones y de un 11% en mujeres, disminuyendo significativamente a partir de los 45 años.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes presentan un cuadro polimorfo, en el que se presentan gran variedad de alteraciones cutáneas.
No inflamatorias
– Comedones abiertos: puntos negros debido a la oxidación de las grasas presentes en el canal del folículo pilosebáceo.
– Comedones cerrados: puntos blancos que representan un aumento del volumen de grasa en el conducto pilosebáceo debido a la queratinización del canal folicular.
Inflamatorias
– Pápulas foliculares: elevaciones alrededor del folículo pilosebáceo que se manifiestan como lesiones inflamatorias dolorosas a partir de los comedones.
– Pústulas foliculares: pequeñas cavidades purulentas, superficiales o profundas, que pueden evolucionar a máculas o cicatrices residuales.
– Nódulos: lesiones dolorosas, inflamatorias y profundas que afectan al límite dermohipodérmico.
– Quistes: de tamaño variable y con fluido espeso purulento.
Lesiones residuales
– Cicatrices: sobre todo en acné nódulo-quístico severo; atróficas, hipertróficas y queloides.
– Lesiones hiperpigmentadas: por respuesta exagerada de los melanocitos debido a procesos inflamatorios reiterados en la zona.
Todos ellos se presentan en la cara, cuello, pecho, hombros y/o parte superior de la espalda.
Se trata de una enfermedad benigna pero importante por las posibles alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y trastornos psicológicos relevantes.
Los hombres tienen más secreción de sebo que las mujeres, y también más probabilidades de padecer formas más graves y duraderas.
Las mujeres padecen un acné más intermitente debido a los cambios hormonales asociados a su ciclo menstrual (retención de líquidos en periodo premenstrual, que inflaman el conducto folicular) y al embarazo, y también pueden presentar acné inducido por cosméticos, una de las causas de que aparezca en la edad adulta.
Etiología multifactorial
Aumento en la producción de sebo
Durante la pubertad, se ve aumentada la producción de hormonas sexuales masculinas (andrógenos) en ambos sexos, por lo que se produce más grasa por estimulación de las glándulas sebáceas. Estas glándulas productoras de sebo se encuentran situadas en la piel, normalmente junto al folículo piloso y formando el folículo pilosebáceo. La regulación del ritmo de secreción sebácea es hormonal, y la principal hormona responsable es la testosterona. La hormona del crecimiento puede aumentar la acción de la testosterona, haciendo que esta aumente la síntesis de componentes sebáceos que favorezcan la aparición de acné en la pubertad. Los estrógenos, en cambio, reducen los niveles de secreción sebácea.
Modificación de la flora bacteriana
La proliferación bacteriana con presencia de microrganismos se produce principalmente por Propionibacterium acnes, que infecta las glándulas sebáceas y tiene la capacidad de convertir los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres (que permanecerán como residuos irritantes) y glicerol (usado por las bacterias como fuente de carbono), por lo que se produce el proceso inflamatorio.
Hiperqueratosis del folículo
En la hiperqueratosis se producen alteraciones en la queratinización del estrato córneo con obstrucción del canal pilosebáceo. En las pieles acneicas, el epitelio folicular se ve afectado de tal forma que aumenta la queratinización, pero se mantiene el volumen de las células que deberían eliminarse del folículo y se van uniendo, de modo que se forman los comedones.
Estrés emocional
El estrés es capaz de producir un empeoramiento del acné, probablemente mediante un efecto sobre el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, con posterior aumento de la secreción andrógena. El uso de cosméticos inadecuados también hace persistir el acné, y provoca el fracaso de cualquier tratamiento.
Origen yatrogénico
El acné también puede ser debido a fármacos que favorecen la aparición del acné (tabla 1). Suele manifestarse de forma brusca, con localización atípica y sin comedones.
Formas clínicas
El acné vulgar se clasifica según la evolución clínica, diferenciándose en cinco grados de acuerdo con el número y tipo de lesión:
• Grado 0 preacné: se presenta una hiperqueratosis folicular.
• Grado I comedoniano o leve: se caracteriza por el exceso de secreción sebácea y la aparición de comedones no inflamatorios (abiertos o cerrados) en el rostro.
• Grado II moderado, inflamatorio o papuloso: predominan las pápulas y pústulas inflamatorias que suelen afectar a la cara, empezando a aparecer numerosas lesiones en el tronco.
• Grado III grave, papulocicatricial moderado o pustuloso: son lesiones de tipo nodular con pápulas y pústulas. Las lesiones se van trasladando a la dermis profunda, lo que produce induración y dolor.
• Grado IV muy grave o nódulo-quisticocicatricial grave: existe un predominio de nódulos que afectan a cara y tronco. Presencia constante de cicatrices.
Hay, sin embargo, algunas variantes clínicas del acné:
• Acné conglobata: es la variante más grave de acné nódulo-quístico.
• Acné cosmético: es una forma leve en la que predominan los comedones no inflamados en la barbilla, provocada en mayores de 25 años por la aplicación de cosméticos que obstruyen el folículo.
• Acné actínico: es una forma leve de acné papuloso que aparece tras la exposición a la luz ultravioleta.
• Acné cortisónico: tras la administración de corticoides sistémicos, aparece en pecho y espalda.
• Acné excoriado: tras el rascado de las lesiones de la cara en mujeres; produce erosiones y deja cicatrices.
• Acné rosácea: forma crónica del acné en adultos de todas las edades, asociada a telangiectasias, especialmente de la nariz, frente y mejillas.
Tratamiento
El fundamento del tratamiento del acné se basa en corregir los factores etiológicos que contribuyen a su aparición: regulación de la secreción sebácea, evitar la obstrucción folicular, impedir la formación del comedón, disminuir la población bacteriana y eliminar la inflamación.
Es preciso prevenir la formación de cicatrices y limitar la duración de la enfermedad. El acné suele ser prolongado, y el paciente debe ser constante en el cumplimiento del tratamiento. La mejoría no suele ser rápida ni permanente: la piel ha de seguir tratándose para evitar recaídas. No debemos juzgar la eficacia de un tratamiento hasta un periodo de 3 meses después de su aplicación.
Para combatir los signos del acné, en algunos casos el tratamiento tópico es suficiente, pero en otros debe recurrirse al arsenal terapéutico sistémico.
Desde la oficina de farmacia debemos informar al paciente de la frecuente aparición de una dermatitis irritativa con enrojecimiento y descamación de la piel cuando inicie el tratamiento. En caso de prurito extremo, la administración de los fármacos debe suspenderse un par de días y reanudarlo en días alternos. Se comenzará con una posología de 2 aplicaciones al día, y se terminará con 1 aplicación diaria y en un área reducida. Tras una semana, aumentamos la superficie tratada y, si continúan los efectos adversos, abandonaremos el tratamiento.
Se analizan a continuación los diferentes tratamientos existentes.
Tratamiento dermocosmético
En las pieles acneicas es preciso utilizar productos específicos para limpiar, hidratar y proteger la piel durante los tratamientos agresivos.
Medidas higiénicas
La higiene del rostro es básica para un buen tratamiento, aunque la higiene exagerada puede aumentar las lesiones inflamatorias. Es necesario desmaquillarse a diario. Se recomienda el uso de detergentes sintéticos (syndets) o geles limpiadores al agua, formulados para evitar la irritación y mantener la barrera natural de la piel, además de antisépticos y mascarillas astringentes en días alternos. Debe efectuarse un secado cuidadoso de la zona tras la limpieza, evitando «arrastrar» la toalla sobre el rostro.
La automanipulación de las lesiones acneicas puede empeorar el proceso y llevar a complicaciones como quistes epidérmicos y abscesos, aparte de favorecer la aparición de cicatrices y de inflamación. Es importante cambiar las toallas y fundas de almohadas para evitar que se acumule grasa y suciedad que estará en contacto con el rostro.
Los jóvenes con acné no deben emplear lociones de afeitado con alcohol o perfumes que puedan aumentar la irritación e inflamación.
Hidratantes
Debido a la sequedad que producen los tratamientos antiacneicos, se recomienda el uso facial de emulsiones hidratantes no comedogénicas de base acuosa (oil free), preferentemente a base de derivados de silicona (dimeticona o ciclometicona). En el 90% de los pacientes en tratamiento con retinoides orales aparece queilitis, por lo que están indicados los bálsamos labiales nutritivos para reparar la piel.
Protectores solares
Los tratamientos suelen aumentar la sensibilización de la piel frente al sol, por lo que será recomendable el uso de un protector solar libre de grasa y con un elevado factor de protección. La reaplicación del producto cada 2 horas durante la exposición es importante. La radiación ultravioleta produce una curación aparente al reducir la producción de grasa y por su poder antiséptico. Sin embargo, al cabo de unas semanas la piel reanuda su ritmo normal y se produce un empeoramiento.
Fármacos fotosensibilizantes
Es importante destacar que muchos de los fármacos que se utilizan para tratar el acné son fotosensibilizantes, por lo que los de uso tópico deberían aplicarse por la noche preferentemente (tabla 2).
Se recomienda el uso de un fotoprotector de factor elevado (>30) a diario.
Tratamiento tópico
Cualquier tratamiento tópico del acné deberá reducir la producción de sebo, la concentración de P. acnes y la inflamación. Es útil en casos leves, moderados y asociados a tratamientos sistémicos. Suelen combinarse distintos productos según las características individuales de cada paciente. Al aumentar la concentración, la eficacia es mayor, pero también la irritabilidad. La combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción puede aumentar la eficacia comparado con la monoterapia.
Por ejemplo, el peróxido de benzoilo al 5% combinado con antibióticos tópicos, como la clindamicina al 1%, reduce las resistencias bacterianas.
Ingredientes activos antiacnéicos de aplicación tópica:
• Retinoides tópicos derivados de la vitamina A (tretinoína al 0,025-0,1%, isotretinoína y adapaleno al 0,1%): tienen acción comedolítica, queratolítica y antimicrobiana. Además mejoran la hiperpigmentación que se produce por las lesiones inflamatorias. Están contraindicados en el embarazo por ser teratógenos. Los retinoides tópicos, al igual que los orales, pueden producir fotosensibilidad, por lo que debe advertirse a los pacientes la necesidad de limitar la exposición a la luz solar y de usar un protector solar. Deben usarse por la noche. Previenen la formación de comedones, por lo que se usan en el acné comedoniano sin componente inflamatorio, durante 6 semanas por lo menos. Producen irritación y descamación.
• Antibióticos tópicos como la eritromicina al 2-4% en solución hidroalcohólica y gel para comedones, y clindamicina al 1-2% para lesiones inflamatorias. Funcionan como antibacterianos y antiinflamatorios en acné leve-moderado con predominio de lesiones inflamatorias superficiales. Se aplican dos veces al día. No debe aplicarse más de un antibiótico tópico simultáneamente, debido al alto riesgo de resistencia. La máxima respuesta se obtiene en 6-8 semanas de tratamiento. En el 70% de los casos mejora las pápulas, pústulas y comedones, sin modificación de nódulos y quistes. Suelen presentar actividad sinérgica en combinación con otros tratamientos tópicos.
• Peróxido de benzoilo en distintas concentraciones: 2,5, 4, 5 y 10%. Es el tratamiento de primera elección del acné no inflamatorio e inflamatorio superficial leve-moderado, con gran eficacia para evitar el desarrollo de cepas resistentes de P. acnes. Es un potente agente oxidante derivado del ácido benzoico, con acción queratolítica, sebostática, bactericida y antiinflamatoria. Disponible en gel, loción y crema. Se recomienda una aplicación diaria preferentemente por la noche sobre la zona afectada, evitando el contacto con la ropa porque puede decolorarla. Puede producir dermatitis alérgicas de contacto, quemazón, sequedad y descamación.
• Ácido azelaico: es un ácido dicarboxílico que se utiliza como alternativa en pacientes que no toleran el peróxido de benzoilo. Es queratolítico, antimicrobiano y antinflamatorio. No modifica la excreción de sebo, pero disminuye la comedogénesis. Está disponible en crema al 20% y en gel al 15%. Se aplica dos veces al día.
• Alfa-hidroxiácidos (ácido glicólico, ácido láctico, ácido málico, ácido cítrico): son ácidos orgánicos que, en bajas concentraciones, reducen la cohesión de los corneocitos foliculares y facilitan la eliminación de comedones, por lo que se usan para el acné comedoniano. Sus efectos secundarios irritantes son mínimos. El ácido glicólico se utiliza como complemento de queratolíticos más fuertes para contrarrestar la sequedad que producen. En el acné que está controlado, se usan como terapia de mantenimiento. Puede encontrarse en forma de gel, solución o emulsión o/w, en concentraciones que van del 5 al 15%. Se recomienda la aplicación dos veces al día. Debido a su efecto descamativo, se recomienda utilizar protección solar para no favorecer el proceso irritativo.
• La niacinamida tópica (nicotinamida) en gel al 4% para uso tópico, en formas inflamatorias moderadas, ha demostrado un efecto antibacteriano similar al de la clindamicina al 1% tópica, dos veces al día durante 8 semanas. Posee acción antinflamatoria. Es de eficacia parecida a los antibióticos, pero no promueve resistencias bacterianas y es menos irritante, aunque produce sequedad en la piel.
• Los preparados con base de azufre, ácido salicílico y resorcina en concentraciones queratolíticas leves y con mecanismos beneficiosos desconocidos parecen disminuir la duración de las lesiones inflamatorias por su capacidad de provocar eritema y descamación. El azufre tiene efecto queratolítico y produce una ligera irritación y decoloración en la piel. Se utiliza en acné leve en concentraciones entre el 2 y 10% o combinados con otros agentes. El ácido salicílico es queratolítico, por lo que ayuda a prevenir la obstrucción de los poros, es antinflamatorio y bactericida. Puede encontrarse en crema, loción o gel del 2 al 6%, o como toallita al 0,5%. Se aplica dos veces al día.
Tratamiento sistémico
Suele utilizarse en las formas inflamatorias más severas y cuando no se han obtenido unos resultados esperados con los tratamientos tópicos. Hoy en día se emplean también en formas más leves para evitar las cicatrices permanentes.
A continuación, se exponen los fármacos más empleados por prescripción médica:
• Antibioterapia oral (tetraciclinas, minociclina, eritromicina, doxiciclina y clindamicina en dosis variables según la intensidad del acné): los antibióticos por vía oral están indicados en el tratamiento del acné moderado-grave y en el resistente al tratamiento tópico exclusivamente. Evitan la inflamación porque son antibacterianos (P. acnes). Para disminuir el riesgo de desarrollar resistencias, se recomienda limitar la duración del tratamiento. Se administrarán dosis pequeñas y sostenidas como mínimo durante 12 semanas.
• Retinoides orales: la isotretinoína o ácido 13-cis-retinoico se utiliza en dosis de entre 0,5 y 1 mg/kg/día durante un mínimo de 16 semanas. Actúa sobre los cuatro factores desencadenantes de la enfermedad, inhibe la colonización de P. acnes reduciendo la producción de sebo y presenta efectos antinflamatorios y queratolíticos, eliminando las lesiones noduloquísticas graves. Es el fármaco más eficaz disponible pero, debido a su toxicidad, se requiere un seguimiento médico continuado. La isotretinoína es teratógena, por lo que debe usarse un método anticonceptivo para la prevención del embarazo durante el tratamiento y hasta 1 mes después de haberlo concluido. Otros efectos secundarios incluyen xerosis cutáneo-mucosa, alopecia y alteraciones de los niveles de enzimas hepáticas y perfil lipídico, lo que obliga a un control analítico del paciente.
• Tratamiento hormonal oral (estrógenos, antiandrógenos, glucocorticoides): es la terapia de elección en mujeres en las que no ha mejorado el acné tras 3 meses de tratamiento antibiótico, aunque no presenten alteraciones hormonales, para frenar la acción androgénica. Los estrógenos reducen la producción de sebo. Incrementan la unión de las hormonas sexuales a la globulina y disminuyen la concentración de testosterona libre. Frenan la producción de sebo al disminuir el sustrato de las bacterias y los niveles de ácidos grasos libres. Se requiere un periodo de 6 meses de tratamiento con anticonceptivos orales combinados con terapia tópica para que pueda mejorar el acné.
• Corticoides: se utilizan en las formas más severas de acné en dosis altas y durante un corto periodo para disminuir la inflamación del acné nódulo-quístico. Es importante no interrumpir bruscamente el tratamiento para evitar el riesgo de efecto rebote; la suspensión del tratamiento debe instaurarse progresivamente.
Tratamientos quirúrgicos
En muchos casos, el acné no termina con el control de las lesiones inflamatorias porque las cicatrices y trastornos de pigmentación son secuelas que afectan de forma física y psicológica al paciente.
• Secuelas temporales: eritema, quistes de milium, pústulas, prurito, hiperpigmentación e hipopigmentación transitorias.
• Complicaciones: hipopigmentación y eritema persistentes, cicatrices e infecciones víricas y bacterianas.
Los procedimientos disponibles incluyen técnicas tanto quirúrgicas como no quirúrgicas con riesgos, beneficios y limitaciones que el paciente debe conocer. La eliminación total de las secuelas es complicada. Las técnicas más frecuentes son:
• Microdermoabrasión. Se aplica en las lesiones residuales para mejorar su aspecto estético. Se utilizan cristales de aluminio, se eliminan células muertas, y reduce cicatrices y marcas. Disminuye poros e imperfecciones.
• Peelings químicos (ácidos glicólico, salicílico, tricloroacético y pirúvico). Son queratolíticos y estimulan la renovación celular
• Láser Fraxel. Este tratamiento es un avance, ya que mejora las cicatrices sin necesidad de anestesia ni efectos secundarios.
• Láser CO2. Es la mejor técnica para eliminar las cicatrices residuales de acné en pieles claras. Se requiere que el paciente no se exponga posteriormente al sol.
• Crioterapia (con hielo seco o nitrógeno líquido en aerosol). Se produce eritema y descamación. Efectivo en lesiones noduloquísticas.
Tratamiento fitofarmacéutico
Los productos fitofarmacéuticos de uso tópico directo o con gasas impregnadas en infusión están basados en plantas medicinales o partes de ellas que tienen alguna utilidad para prevenir y tratar el acné vulgar (tabla 3).
Podemos seleccionar también productos dermofarmacéuticos de naturaleza vegetal, con acción antiseborreica y antiséptica, como los extractos hidroalcohólicos de plantas como Arctium majus, Arctium lappa o Hamamelis virginiana.
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