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XVII Curso de Atención Farmacéutica. Conceptos clave sobre salud de la mujer

Tema 7. Problemas frecuentes durante el embarazo y su abordaje en la farmacia comunitaria

El embarazo constituye una etapa más en la vida de la mujer, durante la cual se producen cambios fisiológicos, hormonales y estructurales que pueden provocar síntomas o ser la base de ciertas patologías obstétricas. A continuación, se tratan los problemas más frecuentes asociados a este periodo.

Amenaza de aborto
La amenaza de aborto es la presencia de metrorragia (sangrado de origen ginecológico), con cérvix uterino cerrado y la confirmación de embrión vivo mediante ecografía. La mayoría no se traduce en una pérdida del embrión: el 90-96% de los embarazos evolucionan favorablemente1.

Se recomienda evitar esfuerzos y la abstinencia sexual. El uso de progesterona no mejora la evolución.

Aborto
El aborto es la pérdida espontánea del embarazo por debajo de la semana 22 de gestación y con un peso fetal <500 g. La incidencia es mayor hasta la semana 12 (aborto temprano), alcanzando un 31%2. A partir de la semana 12 y hasta la 20 la incidencia es menor al 1%3.

Los factores de riesgo que más se relacionan con un aborto son: edad materna alta, aborto previo, enfermedades maternas (diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea, estrés...) y consumo de tóxicos, entre otros.

Causas

  • Anomalías cromosómicas (es la causa más frecuente: están presentes en un 70% de los abortos menores de 20 semanas)4.
  • Anomalías anatómicas uterinas como miomas, pólipos, adherencias o malformaciones.
  • Infecciones maternas.
  • Procedimientos invasivos como amniocentesis o biopsia corial.

Diagnóstico
Se basa en los siguientes hallazgos ecográficos5:

  • Saco gestacional ≥25 mm sin vesícula vitelina o embrión.
  • Embrión ≥7 mm sin actividad cardiaca.
  • Ausencia de actividad cardiaca o saco gestacional en un embarazo previamente confirmado.

Tratamiento
Si el producto de la concepción no se expulsa de forma espontánea, existen diferentes opciones de tratamiento:

  • Misoprostol 800 μg vía vaginal6. Tiene la ventaja de evitar un procedimiento invasivo. Los efectos adversos más frecuentes asociados a su uso son náuseas, vómitos, diarrea, temblores, mareos y, menos frecuentemente, fiebre.
  • Legrado uterino. Aporta ventajas como acortar el tiempo hasta la resolución; se prefiere en casos de aborto séptico y hemorragia severa. Está sujeto a complicaciones derivadas de la anestesia y del propio procedimiento (perforación uterina, infección, adherencias intrauterinas...)7.

Consideraciones posteriores
Después de producirse el aborto, y para disminuir el riesgo de infección, mientras existan pérdidas de sangre no se recomienda el uso de tampones ni mantener relaciones sexuales. Habitualmente la próxima regla se produce 4-6 semanas después, y puede ser distinta en cantidad y características de las reglas anteriores al aborto. En general, se recomienda esperar una menstruación normal antes de intentar de nuevo un embarazo. Cualquier método anticonceptivo sería válido (barrera, anticoncepción hormonal oral, dispositivo intrauterino o implante subdérmico) si quisiera utilizarse y no existieran otras contraindicaciones para su uso.

En abortos de menos de 8 semanas que no han requerido tratamiento, y en todos aquellos en los que se ha precisado tratamiento, se recomendará la administración de gammaglobulina anti-D en el caso de que la paciente sea Rh negativo; de esta forma se evitará isoinmunización en los embarazos posteriores.

Según un estudio prospectivo, el hecho de haber padecido un aborto previo parece incrementar el riesgo en un 1,5% en el siguiente embarazo2. Por otro lado, si se han producido dos abortos consecutivos o tres en total, el riesgo se incrementa aún más y sería necesario iniciar un estudio de abortabilidad para descartar causas subyacentes (trombofilias, malformaciones uterinas, anomalías cromosómicas transmisibles, etc.).

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico es la implantación del embarazo fuera de la cavidad uterina, siendo la localización más frecuente la trompa de Falopio (96%)8. La incidencia es del 1-2,4%, con una tasa de mortalidad del 0,3-0,4%. Es la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre, significando el 9% de las muertes maternas globales9.

Suele manifestarse en forma de hemorragia temprana y dolor abdominal, aunque también puede ser asintomático. El diagnóstico temprano es fundamental, ya que si se produce una rotura (accidentado) conducirá a una hemorragia masiva.
Los factores de riesgo son9:

  • Enfermedad inflamatoria pélvica.
  • Anticonceptivos de gestágenos solos.
  • Dispositivo intrauterino.
  • Cirugía tubárica.
  • Endometriosis.
  • Inductores de la ovulación.
  • Fertilización in vitro.
  • Tabaquismo.
  • Embarazo ectópico previo.
  • Historia de infertilidad/esterilidad.

Diagnóstico
Se basa en la combinación de marcadores biológicos en sangre (subunidad beta de la corioganodotropina humana o βhCG) y la ecografía. En líneas generales, se acepta que con niveles de βhCG ≥2.000 UI/mL debería encontrarse un embarazo intrauterino en la ecografía10. Si esto no es así, debe sospecharse un embarazo ectópico.La determinación seriada de βhCG permite diferenciar entre un embarazo incipiente, un aborto y un embarazo ectópico. Los niveles se duplican cada 48 h en un embarazo normal a partir del octavo día de la concepción. Si el incremento es menor, sugiere embarazo ectópico9.

Tratamiento
El tratamiento de elección, si no existen contraindicaciones, es la inyección intramuscular en dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal de metotrexato, resolviéndose así el 90% de los casos (puede ser necesaria una segunda dosis)11. Los efectos secundarios de metotrexato en las dosis utilizadas son raros e incluyen: alteraciones analíticas (disminución de plaquetas, linfocitos y anemia), dolor de cabeza, fatiga, somnolencia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y aumento de las enzimas hepáticas.

En general, después del tratamiento médico será preciso un seguimiento mediante ecografía y determinación de βhCG hasta que ésta sea negativa. Es importante tener en cuenta que la media de tiempo hasta que la analítica es negativa es muy variable (de 19 a 129 días), y además la imagen ecográfica puede persistir hasta un año.

El tratamiento quirúrgico se prefiere en casos de inestabilidad hemodinámica de la paciente (embarazo ectópico accidentado), cuando el embrión tiene latido, cuando el diámetro del feto es mayor a 3-4 cm y/o cuando los niveles de βhCG superan las 5.000 UI/mL9.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, consiste en una salpingectomía (extirpación completa de la trompa), no siendo necesario seguimiento posterior. Sin embargo, si se realiza una salpingostomía (abertura de la trompa y extirpación del embrión, conservando la primera) sí será necesaria la realización de determinaciones periódicas de βhCG hasta que ésta sea negativa.

Consideraciones posteriores

En general, después de un embarazo ectópico el riesgo de que éste vuelva a producirse en embarazos posteriores es del 15%12. Por otro lado, se calcula que entre el 38 y el 89% de las mujeres con antecedente de embarazo ectópico conseguirán un embarazo intrauterino en la siguiente gestación.

Después del tratamiento con metotrexato, se recomienda esperar un intervalo de 4-6 meses hasta intentar un nuevo embarazo, dado el efecto teratogénico del fármaco. Actualmente, no existe evidencia de malos resultados obstétricos en relación con el uso de metotrexato si se siguen las recomendaciones dadas.

Después del tratamiento quirúrgico, la mayoría de las pacientes (casi el 93%) conseguirá concebir en los siguientes 12-18 meses9. Si no se produce el embarazo deseado, tendrá que valorarse si la trompa contralateral está dañada; en ese caso, deberán considerarse técnicas de fertilización in vitro.

Problemas gastrointestinales durante el embarazo

El incremento de los niveles de progesterona y el desplazamiento del paquete intestinal y el estómago hacia el útero aumentado de tamaño pueden conducir a una serie de síntomas durante el embarazo.

32 EF597 CURSO TEMA 07 2Náuseas y vómitos

Hasta un 80% de las mujeres refieren náuseas al inicio del embarazo, y un 50% asociarán, además, vómitos13. Los vómitos severos acompañados de deshidratación y pérdida de peso son conocidos como «hiperémesis gravídica», siendo un cuadro poco frecuente. Los síntomas suelen resolverse de forma espontánea a mitad del embarazo, independientemente de la gravedad.

Tratamiento
Las comidas deben ser en cantidades escasas y frecuentes; así se evita dejar el estómago vacío mucho tiempo o demasiado lleno, ya que ambos factores pueden desencadenar los síntomas. La propia mujer determinará cuáles son los alimentos que mejor tolera14.

Los líquidos deben tomarse 30 minutos antes o después de los alimentos sólidos. Se toleran mejor las bebidas frías, claras y carbonatadas o ácidas (limonada) en pequeños sorbos.

Hay que evitar factores desencadenantes relacionados con la ingesta, y también los ambientales (olores fuertes, humedad, calor, humo, químicos, conducción de vehículos...).

Los fármacos de primera elección son piridoxina y doxilamina. Existen preparados comerciales que combinan ambos fármacos en dosis de 10 mg/10 mg. Suele utilizarse una dosis inicial de 2 comprimidos al acostarse, que puede extenderse hasta 4 más a lo largo del día.

Reflujo gastroesofágico
Se presenta en el 40-85% de las mujeres durante el embarazo15. La prevalencia aumenta a medida que avanza la gestación.

Tratamiento
El manejo inicial consiste en cambios en el estilo de vida y la dieta, elevando la cabeza mientras se está tumbado y evitando los alimentos desencadenantes. Se recomienda que las comidas sean ligeras, distribuyendo las tomas y siendo éstas escasas y frecuentes (dejando pasar como mínimo 3 horas entre una ingesta y otra). Es aconsejable masticar bien los alimentos, evitando comer apresuradamente y las grandes ingestas16.

Deben evitarse algunos alimentos, como café, té, cítricos, picantes, salados, fritos, guisos, chocolate, bebidas alcohólicas, pimiento, pepino, cebolla... También deben limitarse los alimentos grasos (embutidos, queso, algunos frutos secos...) y las carnes grasas. Por otro lado, es recomendable el consumo de lácteos descremados, carnes magras, pescado blanco y azul, arroz, pasta, patata, frutas (excepto los cítricos), verduras cocidas y aceite de oliva virgen extra por su menor acidez.

En casos refractarios a las medidas generales descritas, puede ser necesaria la terapia farmacológica en el siguiente orden de preferencia:

  • Antiácidos, evitando los que contenga bicarbonato sódico y trisilicato de magnesio.
  • Sucralfato 1 g cada 8 horas por vía oral.
  • Omeprazol 10-20 mg cada 24 horas por vía oral.

Estreñimiento
La prevalencia de estreñimiento en embarazadas varía del 16 al 39%, dependiendo de la edad gestacional, y puede prolongarse hasta las 6-12 semanas posparto17.

Tratamiento
Para el tratamiento inicial es importante la educación de las gestantes enfatizando que la defecación diaria no es la norma, y que no es necesaria para gozar de buena salud, insistiendo además en la necesidad de incrementar la ingesta de fibra y líquidos (entre 1 y 2 litros al día). Como norma general, debería aconsejarse evacuar después de la ingestión de alimentos; de esta forma se aprovecha el incremento en los peristaltismos intestinales que se producen de forma fisiológica en este momento18.

El aporte de fibra es muy importante, y existen multitud de alimentos que aportan fibra. En general, las frutas (con piel en los casos en que se pueda consumir), las verduras y las hortalizas deberían consumirse diariamente. Los cereales también deberían tomarse de forma habitual, así como pastas y arroces (aunque con estos dos últimos el aporte de fibra por ración es menor). Otro consejo, si todo lo anterior no es suficiente, es tomar una cucharada de salvado mezclada con agua tibia cada mañana.

A todo lo anterior pueden asociarse laxantes formadores de bolo (Psyllium metilcelulosa). El uso ocasional de hidróxido de magnesio, lactulosa o bisacodilo también está indicado.

Hemorroides
El 30-40% de las embarazadas y puérperas padecen dolor y molestias debido a las hemorroides19. Instaurar una dieta rica en fibra y una ingesta adecuada de líquidos resulta fundamental.

Tratamiento
En general, todos los cambios en la alimentación y el estilo de vida descritos para el estreñimiento también son válidos para el tratamiento de las hemorroides. La irritación y el prurito pueden tratarse con cremas de hidrocortisona y baños de asiento con agua tibia (2 o 3 veces al día, sin añadir jabones u otros productos que podrían resultar irritantes). Los tratamientos con corticoides no deben prolongarse más allá de 1 semana. Los analgésicos por vía oral y los anestésicos tópicos locales a base de lidocaína también son eficaces19.

En caso de sangrado o trombosis, suele ser suficiente un tratamiento conservador. En algunos casos, sin embargo, se precisa cirugía.

Infecciones del tracto urinario
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son frecuentes durante el embarazo. Incluyen la infección del tracto urinario bajo (cistitis) o alto (pielonefritis). La bacteriuria asintomática se produce en el 2-7% de las mujeres embarazadas20. Sin tratamiento, hasta el 20-35% de las bacteriurias progresarán a una ITU21, aunque el riesgo se reduce al 70-80% si se tratan adecuadamente.

Entre las semanas 12 y 16 debería realizarse a todas las embarazadas un cribado para bacteriuria asintomática. Si en el cultivo urinario se objetiva una cepa bacteriana en concentraciones ≥102 ufc/mL, debe recomendarse tratamiento antibiótico (fosfomicina, nitrofurantoína o betalactámicos).

La cistitis se presenta en el 1-2% de las mujeres embarazadas22, y debe sospecharse cuando se detecta síndrome miccional, constituido por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional. La disuria se define como una micción difícil o dolorosa, mientras que la polaquiuria es la micción frecuente o el aumento en el número de micciones; la urgencia miccional se refiere a la necesidad imperiosa de realizar una micción, y el tenesmo vesical es la imposibilidad de realizar la micción completa. El diagnóstico se confirma mediante la presencia de bacterias en el cultivo de orina. El tratamiento se inicia de forma empírica, y es el mismo que en la bacteriuria asintomática.

La pielonefritis debe sospecharse cuando aparecen, además de síntomas urinarios, fiebre alta, dolor en flanco y escalofríos. Requiere ingreso y el tratamiento antibiótico debe administrarse por vía venosa.

Diebetes gestacional
El embarazo normal se acompaña de una resistencia a la insulina mediada por la secreción de hormonas diabetógenas. Las mujeres cuyo páncreas no puede superar esta resistencia desarrollarán diabetes gestacional.
La prevalencia varía ampliamente según los grupos de edad, étnicos y las áreas geográficas. Se produce aproximadamente en el 6% de los embarazos23. Los factores de riesgo más importantes para su desarrollo son el sobrepeso/obesidad y la edad materna.

La diabetes gestacional conlleva una serie de complicaciones a corto y largo plazo:

  • A corto plazo: macrosomía fetal, preeclampsia, polihidramnios, muerte fetal e incremento de la morbilidad neonatal (hipoglucemias, distrés respiratorio, hiperbilirrubinemia, cardiomiopatías, etc.), mayor tasa de cesárea y parto instrumental, distocia de hombros, etc.
  • A largo plazo: desarrollo de diabetes tipo 2, obesidad, intolerancia a la glucosa, enfermedad vascular, etc.

Diagnóstico
El cribado para la diabetes se realiza a todas las gestantes entre las semanas 24 y 28, y también en el primer trimestre para las gestantes de riesgo:

  • Test de O’Sullivan, sobrecarga oral de glucosa de 50 mg. Si la glucemia a los 60 minutos es ≥140 mg/dL, es necesaria la confirmación con la curva de glucemia.
  • Curva de glucemia, sobrecarga con 100 mg de glucosa y determinación de 3 glucemias separadas por 1 hora. Si dos de las tres glucemias están alteradas, se confirma el diagnóstico.

Tratamiento
Consiste en la modificación de la dieta y en el ejercicio físico. Ocasionalmente, es necesario el uso de insulina y/o antidiabéticos orales.
En fetos con macrosomía puede ser necesaria la finalización del embarazo antes de la semana 40. Asimismo, en fetos de más de 4.500 g la cesárea programada sería recomendable24.

Seguimiento tras el parto
Debe informarse de que el riesgo de diabetes en futuros embarazos es del 50%. También debe advertirse del riesgo de diabetes tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular en un plazo más o menos largo de tiempo, para controlar los factores de riesgo (sobre todo el peso) en la medida de lo posible, por lo que es recomendable aconsejar un estilo de vida saludable.

En el puerperio se realizarán los controles médicos habituales y, además, a partir de las 6-8 semanas posparto y/o una vez finalizada la lactancia, se realizará un test de sobrecarga oral de glucosa de 75 g. Esto servirá para identificar a las madres que permanecerán diabéticas tras el parto, y cuando no sea éste el caso, para estratificar el riesgo de que puedan padecer la enfermedad en un futuro, pudiendo planear controles a medio/largo plazo.

Preeclampsia

32 EF597 CURSO TEMA 07 3Es un cuadro hipertensivo cuyo origen radica en una disfunción vascular materno-placentaria. Suele resolverse tras el parto, con la salida de la placenta.
Su incidencia a escala mundial es del 4,6%25. Se han descrito varios factores de riesgo: sobrepeso/obesidad, preeclampsia previa, hipertensión crónica, gestación múltiple, enfermedad renal crónica o diabetes pregestacional26. El 85% de las gestantes desarrollan la enfermedad superada la semana 34, un 10% cuando aún no han alcanzado la semana 34, y muy raramente antes de la semana 20-2227. En un 5% de los casos el cuadro puede desarrollarse en el posparto.

La preeclampsia es responsable del 10-15% de las muertes maternas28. Para el feto la preeclampsia puede conducir a una restricción del crecimiento y a oligoamnios, así como a prematuridad por la necesidad de finalizar el embarazo. Como resultado, la mortalidad y la morbilidad perinatales están incrementadas, sobre todo en aquellos casos que se inician antes de la semana 34.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico clásico combina hipertensión arterial con cefalea intensa, epigastralgia, edemas en extremidades y alteraciones visuales, aunque pueden presentarse de forma aislada y cualquiera de estas manifestaciones debería hacernos sospechar la enfermedad.

La eclampsia es un cuadro convulsivo derivado de la isquemia a nivel del sistema nervioso central, que suele estar asociado a las formas graves.

Cabe mencionar, además, el síndrome HELLP (acrónimo en inglés de hemolysis, elevated liver, low platelet), una forma grave de la enfermedad con hallazgos característicos de laboratorio derivados del daño hepático, la destrucción de glóbulos rojos y el descenso de plaquetas.

Diagnóstico
La mayor parte de las guías clínicas establecen el diagnóstico ante la aparición de cifras tensionales ≥140/90 mmHg por encima de la semana 20 de gestación en pacientes normotensas con anterioridad al embarazo que presentan proteinuria (≥0,3 gen en una muestra de orina de 24 horas, índice de proteínas/creatinina ≥0,3 mg/mg en una muestra de orina aislada, o una proteinuria cualitativa ≥2+). La proteinuria no es necesaria para el diagnóstico si existe alguno de los criterios de fallo orgánico asociado a la preeclampsia grave (tabla 1).

La preeclampsia grave se presenta con cifras tensionales ≥160/110 mmHg o con cifras menores, pero asociando algún criterio de fallo orgánico (tabla 1).

32 EF597 CURSO TEMA 07 tabla 1

Tratamiento
El tratamiento de la preeclampsia es la finalización del embarazo. Sea cual sea la gravedad del cuadro, siempre que el embarazo esté a término (por encima de la semana 37) se finalizará.

En embarazos que no han alcanzado la semana 37, sin criterios de gravedad, se hará un manejo expectante. El uso de fármacos hipotensores permitirá prolongar la gestación hasta el término, siendo los más utilizados labetalol y metildopa, cuyas posologías variarán en función de la respuesta al tratamiento. La monitorización maternofetal será estrecha hasta alcanzar la semana 37, cuando se finalizará el embarazo.

Si existen criterios de gravedad, el embarazo deberá finalizarse sea cual sea la semana de gestación. Por debajo de la semana 34, será necesario el uso de betametasona para la maduración pulmonar fetal. En los cuadros graves también será necesario el uso de sulfato de magnesio para la prevención o el tratamiento de la eclampsia. Dada la alta toxicidad del fármaco, es fundamental llevar a cabo una estrecha monitorización materna.

Seguimiento tras el parto
El riesgo de recurrencia en embarazos posteriores varía en función del momento en que se produjo la preeclampsia. Cuando ésta aparece a término (a partir de la semana 37), el riesgo será del 20%; cuando aparece en embarazos pretérmino, oscila entre el 30 y el 50%30, siendo mayor cuanto más temprana ha sido la forma de presentación.

En la mayoría de los casos, la presión arterial se normaliza en los primeros días del puerperio, aunque en las formas más graves puede prolongarse de 2 a 4 semanas, por lo que es necesario prolongar el tratamiento hipotensor. A partir de las 6 semanas posparto se recomienda un control analítico en orina del índice proteínas/creatinina.

En los casos graves (aquellos que se han presentado antes de la semana 32 y en los que se ha asociado desprendimiento de placenta) es necesario realizar un estudio de trombofilias.

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Manuel Oliver Díaz

Ginecólogo. FEA en Obstetricia y Ginecología.
Hospital General Mateu Orfila de Menorca.

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«Las palabras nos acompañan, nos emocionan, nos enfurecen, nos alegran, nos llenan hasta que descubrimos que están vacías, entonces se convierten en un ruido monóto ...

Soy optimista por elección personal. Estoy convencida de que nuestro camino por la vida es una gran aventura que merece la pena protagonizar con ...

El ojo seco, las úlceras, la blefaritis, el orzuelo o la conjuntivitis son algunas de las patologías oftálmicas que se atienden con más frecuencia en la oficina de farmac ...

Eduardo Senante
Farmacéutico comunitario.
Farmacia Senante. Zaragoza (https://farmaciasenante.com/)

Vivimos en un ...

El cáñamo o marihuana, en latín Cannabis sativa, es una planta herbácea anual dioica hirsuta que puede alcanzar hasta los 3 m de altura. Los tricomas (pelos glandulares) ...

El embarazo constituye una etapa más en la vida de la mujer, durante la cual se producen cambios fisiológicos, hormonales y estructurales que pueden provocar síntomas o ser la b ...

«Consulta de gestión patrimonial» es una sección dedicada a contestar preguntas que el farmacéutico se plantea diariamente sobre la gestión de su patrimonio.< ...

La D.O. Ribeiro es una de las cinco denominaciones de origen existentes en Galicia. Se ubica en el borde noroccidental de la provincia de Ourense y en las confluencias de los valles formados por los ...

Selección de las últimas novedades literarias.

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Cuenta Ovidio en Las metamorfosis que Apolo se burló de Eros por su costumbre de jugar con el arco y las flechas. Resentido, Eros tomó una con punta de diamante que incitaba a ...

No hay que poner grandes nombres a lo que hacemos. Si lo que hacemos está bien hecho, su designación se ennoblece por sí misma y su permanencia queda asegurada. Con el nombre de ...

 

Revista El Farmacéutico

El Farmacéutico

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