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XVII Curso de Atención Farmacéutica. Conceptos clave sobre salud de la mujer

Tema 5. Anticoncepción hormonal en la farmacia comunitaria

  • 28 Enero 2021
  • María Nieves Caelles Franch

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la planificación familiar permite a las personas tener el número de hijos que desean y determinar el intervalo entre embarazos. Los métodos anticonceptivos y los tratamientos de esterilidad son las herramientas de las que se dispone para esta planificación1. La salud reproductiva se define como «un estado de completo bienestar físico, mental y social (y no meramente como la ausencia de enfermedad o dolencia) en todos los asuntos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones».

En las últimas décadas se han experimentado avances significativos en el desarrollo de los métodos anticonceptivos, como cambios en las dosificaciones, nuevas formas de administración, sofisticados sistemas de liberación de fármacos anticonceptivos y nuevos métodos para situaciones especiales, como la anticoncepción de urgencia (AU). Estos avances tienen el objetivo de mejorar la salud reproductiva de la población.

La evolución y la variedad de los distintos métodos anticonceptivos justifican el esfuerzo de síntesis que se ha llevado a cabo en este capítulo para ayudar al farmacéutico en su labor diaria como profesional sanitario al servicio de la población a la que atiende. El objetivo de este tema 5 es presentar una puesta al día de los últimos avances, centrándose específicamente en la «anticoncepción hormonal».

Anticoncepción hormonal
El desarrollo de la anticoncepción hormonal se basa en las principales hormonas ováricas, que son de dos tipos: los estrógenos y los progestágenos.

Tipos de anticonceptivos hormonales (AH)

  • Anticonceptivos hormonales orales (AHO): son los métodos más utilizados.

       - AHO combinados: en su fórmula contienen etinilestradiol (EE) en diferentes concentraciones y un progestágeno.

       - AHO solo de progestágenos: se usan cuando los estrógenos no están indicados.

  • Anillo vaginal: es un anillo flexible que se inserta en la vagina y libera EE y etonogestrel.
  • Parche transdérmico: forma galénica que consiste en un reservorio de EE junto con un gestágeno. Se aplica sobre la piel para liberar los principios activos.
  • Implante subdérmico: varilla flexible radioopaca, blanda, no biodegradable y de color blanco o blanquecino, que libera un progestágeno. Es un método de larga duración.
  • Inyectables de progestágenos: acetato de medroxiprogesterona de depósito. Se administra cada 3 meses.
  • Dispositivos intrauterinos hormonales: sistema de liberación intrauterino en forma de «t» que libera levonorgestrel.
  • Anticoncepción de urgencia: métodos hormonales usados para evitar el embarazo tras una relación sexual sin protección:

       - Levonorgestrel.

       - Acetato de ulipristal.

Efectividad de los anticonceptivos hormonales
La eficacia de estos métodos es alta, pero cuando se valora la efectividad real del método los datos pueden variar (tabla 1) debido a que exige un cuidado y un compromiso por parte de la usuaria en cuanto a la adherencia terapéutica. En la tabla 1 se entiende como «uso perfecto» cuando el tratamiento se toma en una situación controlada de un estudio de investigación en el que existe la seguridad de que no se han producido olvidos ni interacciones.

41 EF595 CURSO TEMA 05 tabla 1

El incremento en el número de embarazos con el uso cotidiano se debe sobre todo a olvidos por parte de las usuarias, ya que el «uso perfecto» se evalúa cuando se realizan los estudios de investigación en situaciones controladas sin olvidos, interacciones, etc. Un estudio prospectivo con una cohorte controlada realizado con 73.269 mujeres/año en Estados Unidos mostró un índice de Pearl menor (1,6; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,4-1,9) en los anticonceptivos combinados de drospirenona y EE administrados durante 24 días que en los administrados durante 21 días (2,2; IC del 95%: 1,8-2,6)3.

El estudio CHOICE mostró una menor tasa de fallos en los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (Long Acting Reversible Contraception [LARC], dispositivos intrauterinos [DIU] con progestágenos o implantes hormonales) frente a métodos como la píldora, los parches o el anillo4.

Efectos beneficiosos de los anticonceptivos hormonales
El uso de anticonceptivos combinados se ha asociado a una disminución en la incidencia de cáncer de ovario (odds ratio [OR]: 0,73; IC del 95%: 0,66-0,81)5. También se ha constatado que, cada 5 años de uso, se produce una disminución del riesgo relativo del 0,76 (IC del 95%: 0,73-0,78) en el riesgo de cáncer de endometrio (al suspenderlos, continúa la reducción hasta 30 años)6.

Los anticonceptivos hormonales se han usado para conseguir una disminución del riesgo de aparición de miomas y una reducción de su tamaño, para la eliminación de quistes ováricos y para la reproducción asistida en fases previas a la estimulación ovárica. Aun así, en estos tres casos la evidencia científica de la que se dispone es contradictoria7.

Seguridad de los anticonceptivos hormonales
Los anticonceptivos hormonales son en general bien tolerados, aunque durante los 3 primeros meses pueden aparecer sangrados intermenstruales en un 30-50% de las usuarias. No se asocian a un aumento de peso, náuseas ni cefaleas, en contra de las creencias habituales7.

Los principales efectos adversos que deben tenerse en cuenta son los tromboembolismos venosos (TEV) y arteriales relacionados con ictus isquémicos. Según la última revisión de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS)8, el beneficio del uso de los anticonceptivos hormonales combinados continúa siendo superior a los posibles efectos adversos. El riesgo es mayor durante el primer año de uso y en usuarias con factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, edad avanzada, migrañas, posparto, antecedentes de TEV...). Para minimizar los riesgos de tromboembolismo, es necesario estudiar el perfil de la usuaria y elegir el método que más se adapte a sus circunstancias.

Al comparar los resultados de los estudios de incidencia de eventos tromboembólicos de mujeres no usuarias de AHO y las que sí los usan, el empleo de estos anticonceptivos aumenta el riesgo de tener un evento tromboembólico hasta 3 veces (riesgo relativo [RR]: 3,5; IC del 95%: 2,9-4,3)9.

El progestágeno asociado a un menor riesgo tromboembólico es levonorgestrel (desde un 50 a un 80% inferior), mientras que los gestágenos de tercera generación presentaron peores resultados (RR: 3,8; IC del 95%: 2,7-5,4). Los resultados de levonorgestrel son similares a los de norgestimato. El riesgo de tromboembolismo también aumenta con mayores dosis de EE. El riesgo de ictus y de infarto de miocardio también varía dependiendo de la dosis de EE y del gestágeno estudiado. Los parches transdérmicos y los anillos vaginales presentan un riesgo de tromboembolismo similar a los observados con los AHO9.

Según una revisión sistemática de Mantha et al. (2012)10, las mujeres que usan anticonceptivos de solo gestágenos orales no presentan un riesgo aumentado de eventos tromboembólicos venosos al ser comparadas con mujeres que no son usuarias de anticoncepción hormonal.

Interacciones
Los trabajos científicos que evalúan las interacciones en la anticoncepción hormonal son de baja calidad científica y limitados en número, ya que se basan en la descripción de casos. El documento de recomendaciones de la Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH)11 ofrece una recopilación de las interacciones que deben tenerse en cuenta en la anticoncepción hormonal, y presenta recomendaciones en la prescripción de este grupo de fármacos.

Entre las interacciones farmacocinéticas podemos destacar las que se producen con los fármacos que aumentan el pH gástrico, ya que pueden disminuir la absorción del acetato de ulipristal. Es recomendable no administrarlo juntamente con antiácidos o usar otro método si la mujer está tomando inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2.

Los fármacos inductores enzimáticos pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales al reducir la concentración de EE. Entre ellos están antibióticos como rifampicina y rifabutina; antiepilépticos como carbamazepina, fenobarbital y fenitoína; antirretrovirales como ritonavir y efavirenz, y plantas medicinales como Hypericum perforatum. En tratamientos cortos con estos fármacos, sería aconsejable el uso de otros métodos anticonceptivos (como métodos barrera) mientras dure el tratamiento y los siguientes 28 días tras la suspensión del mismo. En los regímenes más largos (superiores a 2 meses) pueden usarse otros métodos como los dispositivos intrauterinos, o incrementar la dosis de EE al menos 50 μg.

Las mujeres que toman inductores enzimáticos (o durante los 28 días posteriores a la retirada de dicho fármaco) y precisan AU pueden usar el DIU de cobre o tomar 3 mg de levonorgestrel en dosis única en vez de la dosis habitual de 1,5 mg.

Las interacciones relacionadas con la toma de antibióticos de amplio espectro como penicilinas, macrólidos y fluoroquinolonas no están contempladas en los criterios de elegibilidad de la OMS12, que considera que no hay que aplicar medidas adicionales en la toma conjunta con los AHO.

Los fármacos inhibidores enzimáticos, como antimicóticos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol), antirretrovirales (atazanavir), inmunosupresores (tacrolimus), estatinas (atorvastatina, rosuvastatina) y etoricoxib pueden incrementar los niveles hormonales en sangre, pudiendo aumentar el riesgo de efectos secundarios. Aun así, se desconoce la significación clínica.

Algunos fármacos también pueden ver afectada su efectividad si la paciente es usuaria de anticonceptivos, como en el caso de los antihipertensivos, los antidiabéticos y los diuréticos; pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de lamotrigina y aumentar los efectos secundarios con teofilina, ropinirol, selegilina, tizanidina y ciclosporina.

Situaciones especiales
La OMS ha publicado unos criterios de elegibilidad en el uso de anticonceptivos12, señalando distintas situaciones en las que la mujer debe tener una especial vigilancia en la toma de AHO e indicando los casos en los que están contraindicados y hay que optar por otras alternativas.

Están contraindicados en caso de gestación, y en mujeres lactantes se recomienda el uso de la píldora de solo progestágeno. En los casos de posparto sin lactancia se puede comenzar el tratamiento con AH combinados transcurridos 21 días, aunque si hay factores de riesgo de TEV es recomendable empezar a partir de los 42 días.

Las usuarias con hábito tabáquico mayores de 35 años tienen contraindicado el uso de AH combinados a partir de 15 cigarrillos al día por riesgo de TEV. En consumos inferiores está permitido su uso, pero tienen más riesgo. Una alternativa sería la píldora de solo progestágeno.

Los AH combinados también están contraindicados en mujeres con múltiples factores de riesgo cardiovascular. En casos de hipertensión arterial controlada se pueden tomar, pero hay que retirarlos cuando la presión sistólica es superior a 160 mmHg o cuando la diastólica es superior a 100 mmHg, y lo mismo ocurre en casos de valvulopatía complicada. El uso de AH combinados también está contraindicado en pacientes con TEV actual o en las pacientes estabilizadas con terapia anticoagulante, y en casos de cirugía mayor con inmovilización prolongada. Tampoco deben administrarse en mujeres con diabetes mellitus y afectación vascular.

Asimismo, los AH combinados no deben administrarse a mujeres que presentan migrañas con aura, y tampoco debe iniciarse el tratamiento en aquellas con migraña sin aura mayores de 35 años. El ginecólogo debe valorar si se mantiene el tratamiento en aquellas mujeres en las que empeoran las migrañas cuando se usan AH combinados. Tampoco deben tomarse en casos de lupus eritematoso sistémico, ni en pacientes con cáncer de mama actual o que lo han padecido en los últimos 5 años. En mujeres con cirrosis descompensada o en pacientes con hepatitis viral no debe iniciarse el tratamiento en ningún caso.

En todas las situaciones anteriores la alternativa sería tomar un AH de solo progestágeno, excepto en los casos de cáncer de mama actual o que lo han padecido en los últimos 5 años, y solo con precaución en las pacientes con cirrosis descompensadas.

Servicios profesionales farmacéuticos asistenciales (SPFA) en anticoncepción hormonal
Servicio de dispensación de medicamentos y productos sanitarios
Según el Foro de Atención Farmacéutica, la dispensación13 «es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo con la normativa vigente».

En la anticoncepción, el farmacéutico realizará el servicio de dispensación de medicamentos y productos sanitarios dividiéndolo en dos tipos de dispensaciones: por una parte, a las usuarias que inicien por primera vez la toma de anticonceptivos y, por otra, dispensaciones continuadas.

En las primeras dispensaciones, el farmacéutico seguirá las indicaciones del Foro de Atención Farmacéutica (figura 1)14 adaptadas a la anticoncepción hormonal, y deberá garantizar que la usuaria haga un uso racional de estos medicamentos una vez revisadas las condiciones administrativas que se requieren para la dispensación de medicamentos anticonceptivos (en el caso de anticoncepción hormonal regular, se precisa receta).

41 EF595 CURSO TEMA 05 figura 1

Para ello, el farmacéutico deberá comprobar:

  • Si la usuaria sabe cómo usar el medicamento y cuál es la posología y la duración del tratamiento.
  • Si conoce los beneficios del método.
  • Si es fumadora o padece cefaleas o hipertensión.
  • Si conoce los efectos adversos más frecuentes y cómo se solucionan.
  • Si conoce las situaciones en las que puede ser urgente consultar con el médico.
  • Si sabe cuándo debe consultar con el farmacéutico o el médico en caso de tomar otros medicamentos.
  • Si sabe qué debe hacer antes de someterse a una intervención quirúrgica, antes de abandonar el método y en caso de olvidos.

En sus conclusiones de la revisión del riesgo de tromboembolismo asociado al uso de AH combinados, la AEMPS8 recomienda informar a la usuaria sobre los efectos beneficiosos de su uso, así como sobre el riesgo de tromboembolismo y su detección precoz, enseñando a la usuaria cuáles son los signos de alarma ante los que debe acudir a los servicios médicos.

Servicio de consulta farmacéutica
Es habitual que las usuarias de anticoncepción hormonal tengan dudas sobre cómo resolver los problemas que se puedan presentar: cómo actuar en caso de efectos secundarios, olvidos o interacciones, cómo seguir el tratamiento de una forma más cómoda para ellas, etc.

Según la guía de práctica clínica de anticoncepción hormonal e intrauterina del Ministerio de Sanidad9, la relación entre la falta de adherencia al tratamiento y la falta de efectividad de los tratamientos anticonceptivos todavía no se ha demostrado. Los estudios sobre actividad folicular en los olvidos muestran que ésta es baja, con un riesgo de ovulación bajo15. Aunque los prospectos incluyen información sobre cómo actuar en caso de olvido, está demostrado que las usuarias tienen ciertas dificultades para interpretar la información (figuras 2 y 3).

41 EF595 CURSO TEMA 05 figura 2 41 EF595 CURSO TEMA 05 figura 3

 

Anticoncepción de urgencia
La AU se refiere a los métodos anticonceptivos que pueden utilizarse para prevenir un embarazo después de una relación sexual sin protección. Actualmente se dispone de dos métodos hormonales orales: levonorgestrel 1,5 mg y acetato de ulipristal 30 mg, tomados en una sola toma. También pueden usarse los dispositivos intrauterinos de cobre (DIU-Cu) como métodos de AU.

La Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC) dispone de una guía para farmacéuticos que incluye tanto aspectos técnicos como bioeticolegales en el manejo y la dispensación de la AU17.

El mecanismo de acción para evitar el embarazo no deseado de la AU se basa en impedir o retrasar la ovulación. Según el European Consortium for Emergency Contraception (ECEC), las situaciones en las que se pueden usar estos métodos son las siguientes18:

  • Relación sexual sin protección: cualquier situación en la cual una mujer no ha utilizado ningún método anticonceptivo o no se ha usado un método anticonceptivo de forma correcta y consistente.
  • Uso incorrecto de preservativos masculinos o roturas.
  • Olvidos en anticonceptivos hormonales orales combinados.
  • Anillo vaginal y parche cutáneo: desplazamiento, retrasos en la colocación o extracción temprana.
  • Olvidos en la toma de anticonceptivos solo de progestágenos.
  • DIU de cobre y DIU de levonorgestrel: expulsión o retirada habiendo mantenido relaciones sexuales sin protección los 7 días anteriores.
  • Anticoncepción inyectable de acetato de medroxiprogesterona: si se han mantenido relaciones sexuales sin protección y han transcurrido más de 16 semanas tras la última inyección.
  • Uso de fármacos inductores enzimáticos con anticoncepción hormonal combinada, solo progestágenos e implante: si se han mantenido relaciones sexuales sin protección durante el uso conjunto y los 28 días posteriores a la retirada.

En el caso de AU con levonorgestrel, la toma está indicada hasta las 72 horas después de la relación sexual sin protección. Debe administrarse lo antes posible, ya que los estudios muestran una disminución de la efectividad a medida que pasan las horas. La AU con acetato de ulipristal, en cambio, puede administrarse hasta transcurridas 120 horas.

Dos metaanálisis19 que evaluaron la efectividad iniciando el tratamiento antes de las 72 horas mostraron unas tasas de embarazo para acetato de ulipristal y levonorgestrel del 1,4 y el 2,2%, respectivamente (OR: 0,58; IC del 95%: 0,33-0,99).

Los efectos secundarios tanto de levonorgestrel como de acetato de ulipristal son leves y transitorios en caso de presentarse, y desaparecen a las 48 horas de su administración. Las usuarias pueden presentar dolor de cabeza, dismenorrea, náuseas, fatiga, mareos, dolor abdominal y sangrados intermenstruales. No se ha constatado ninguna muerte ni complicaciones graves con el uso de la AU.

Actualmente, la anticoncepción de urgencia incluye medicamentos no sujetos a prescripción médica, por lo que en la mayor parte de los casos el farmacéutico comunitario será el profesional sanitario al que la usuaria va a recurrir, y por tanto será quien deberá asegurar un uso racional del medicamento. La AU debe usarse solo en los casos en los que esté indicada, y el farmacéutico deberá explicar cómo administrarla y evaluar las posibles interacciones y los efectos secundarios. Además, deberá informar a la paciente sobre qué debe hacer si la menstruación se retrasa más de 7 días de la fecha esperada, recordarle que no la protege de relaciones posteriores, y desmentir falsos mitos sobre el uso de estos medicamentos.

Bibliografía
1. Organización Mundial de la Salud. Salud sexual y reproductiva. Disponible en: https://www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/es/ (último acceso: 9/9/20).
2. Trussell J. Contraceptive failure in the Unitet States. Contraception. 2011; 83(5): 397-404.
3. Dinger J, Minh TD, Buttmann N, Bardenheuer K. Effectiveness of oral contraceptive pills in a large U.S. cohort comparing progestogen and regimen. Obstet Gynecol. 2011; 117(1): 33-40.
4. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012; 366(21): 1.998-2.007.
5. Havrilesky L, Moorman P, Lowery W, Gierisch J, Coeytaux R, Urrutia R, et al. Oral contraceptive pills as primary prevention for ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013; 122(1): 139-147.
6. Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Endometrial cancer and oral contraceptives: an individual participant meta-analysis or 27 276 women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. Lancet Oncol. 2015; 16(9): 1.061-1.070.
7. Landa J. Guía clínica de anticoncepción hormonal. Fisterra, 2017. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/guia-anticoncepcion-hormonal/ (último acceso: 11/9/2020).
8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Anticonceptivos hormonales combinados:
conclusiones de la revisión del riesgo de tromboembolismo venoso. Información para profesionales sanitarios. Referencia: MUH (FV), 27/2013.
9. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina. Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2019. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/06/gpc_585_anticoncepcion_iacs_compl.pdf (último acceso: 11/09/2020).
10. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA, Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ. 2012; 345: e4944.
11. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Drug Interactions with Hormonal Contraception (enero de 2011). Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare – Clinical Effectiveness Unit, enero 2011. Disponible en: www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidanceDrugInteractionsHormonal.pdf (último acceso: 23/9/2020).
12. Organización Mundial de la Salud. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Ginebra: World Health Organization, 2015. Disponible en: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ (último acceso: 9/9/2020).
13. Foro de atención farmacéutica comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2010. ISBN-13: 978-84-693-1717-4.
14. Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC). Guía Práctica de los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2019.
15. Zapata LB, Steenland MW, Brahmi D, Marchbanks PA, Curtis KM. Effect of missed combined hormonal contraceptives on contraceptive effectiveness: a systematic review. Contraception. 2013; 87(5): 685-700.
16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013: adapted from the World Health Organization selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd ed. MMWR Recomm Rep. 2013; 62(RR-05): 1-60.
17. Satué E, Caelles N. Guía de actuación para la anticoncepción de urgencia en farmacia comunitaria. Sefac Ed IMC, 2016. Disponible en: https://www.sefac.org/sites/default/files/sefac2010/private/documentos_sefac/documentos/Gu%C3%ADa%20de%20actuaci%C3%B3n%20AU_0.pdf (último acceso: 23/09/2020).
18. European Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraception: a guideline for service provision in Europe. ECEC, December 2013. Disponible en: https://www.ec-ec.org/wp-content/uploads/2015/06/Spanish-Guidelines_2015.pdf (último acceso: 25/09/2020).
19. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010; 375(9.714): 555-562.

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María Nieves Caelles Franch

Farmacéutica comunitaria. Dietista-nutricionista. Miembro del Grupo de Trabajo de Salud de la Mujer de la SEFAC

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