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XVI Curso de Atención Farmacéutica. El papel del farmacéutico comunitario en las patologías del SNC

Módulo 10. Urgencias psiquiátricas y patología psiquiátrica aguda (crisis psicóticas y riesgo de suicidio)

  • 19 Febrero 2020
  • Juan Carlos Roig*, José Martínez Raga**

Entendemos por urgencias psiquiátricas aquellas situaciones en las que unos síntomas psicopatológicos o unos trastornos de la conducta son percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia u otros elementos sociales, de modo que llegan a provocar una necesidad de atención psiquiátrica urgente.

Hay tres situaciones clínicas psiquiátricas urgentes especialmente frecuentes: la agitación psicomotriz, el riesgo suicida y las crisis de ansiedad.

Agitación psicomotriz
La agitación es un concepto heterogéneo que se define como un estado de hiperactividad cognitiva y motora caracterizado por una actividad motora o verbal excesiva o inapropiada con una excitación emocional marcada, generalmente acompañada de una respuesta afectiva exaltada (ansiedad, cólera, pánico o euforia) y de desinhibición verbal (voces, gritos, amenazas...). Se reconoce ampliamente que la agitación es un fenómeno clínico frecuente. De hecho, se estima que hasta el 10% de las emergencias psiquiátricas atendidas en servicios de emergencias conllevan un episodio agudo de agitación. La agitación se asocia frecuentemente a un trastorno psiquiátrico subyacente, como esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad, enfermedad de Alzheimer u otros tipos de demencia, entre otros. También existen diversos signos que sugieren la posibilidad de violencia inmediata y de riesgo de agitación psicomotriz, incluyendo la existencia de antecedentes de actos de violencia previos, actitud amenazante o amenazas verbales o físicas, estados de intoxicación o de abstinencia por alcohol u otras sustancias y estados de excitación progresiva, entre otros.

Riesgo suicida
En España, el suicidio es la primera causa de muerte por factores externos, y representa el 50% de todas las muertes violentas registradas entre hombres y el 71% entre mujeres. Sin embargo, hay que diferenciar entre suicidio, intento de suicidio (aquellas conductas que no causan la muerte e incluyen la intoxicación autoinfligida, lesiones o autoagresiones intencionales, que pueden o no tener un objetivo de resultado mortal) y las conductas suicidas, que engloban una diversidad de comportamientos como pensar en el suicidio (o ideación suicida), planificar el suicidio, intentar el suicidio y cometer un suicidio propiamente dicho.
Las tasas de suicidio son más elevadas entre las personas de 70 o más años de edad, tanto en hombres como en mujeres y en casi todas las regiones del mundo, si bien a escala mundial el suicidio es la causa principal de muerte entre los 15 y los 29 años de edad. La presencia de un trastorno psiquiátrico es el principal factor de riesgo, tanto para las tentativas de suicidio como para el suicidio completado, siendo los trastornos del ánimo y los trastornos de la impulsividad los más frecuentemente asociados a ambos casos. Sin embargo, determinadas enfermedades médicas, especialmente aquellas más graves o crónicas, también se relacionan con un mayor riesgo de suicidio.

Crisis de ansiedad
La ansiedad es una respuesta fisiológica normal del individuo ante una situación de peligro, tensión o amenaza. Se convierte en patológica cuando es muy intensa o desproporcionada. Las crisis de ansiedad son episodios de instauración súbita y de duración breve y limitada, caracterizados por una sensación de intenso malestar asociado a síntomas cognitivos, como sensación de muerte inminente, miedo a perder el control o de volverse loco, junto con síntomas neurovegetativos, como palpitaciones, taquicardia, sudoración, sequedad de boca, sofocación, náuseas, dificultad para tragar, disnea, hiperventilación, molestias precordiales, temblor, hormigueos o parestesias, mareos, cefaleas o sensaciones de desrealización y despersonalización, entre otros.

Las crisis de ansiedad son cuadros muy frecuentes cuyo tratamiento, además de intentar tranquilizar al paciente verbalmente, puede requerir la administración de benzodiacepinas, que permiten un rápido control sintomático de los síntomas. En caso de episodios recurrentes y/o graves, puede ser necesaria la derivación al especialista en salud mental.

Papel del farmacéutico comunitario
En este módulo atenderemos a la alta prevalencia del suicidio como causa de muerte por factores externos para abordar algunos aspectos que creemos pueden guardar relación con el papel del farmacéutico comunitario en esta patología psiquiátrica aguda, que, al pasar prácticamente inadvertida y ser relativamente inusual en nuestra actividad profesional diaria (dado que es atendida habitualmente por unidades especializadas y servicios de urgencia), creemos interesante presentar para que nos ayuden a conocer mejor nuestro papel profesional.

Todo ello se realizará bajo un enfoque sociosanitario y de salud pública, puesto que más del 90% de los suicidios consumados son llevados a cabo por pacientes que previamente estaban afectados, ya sea temporal o continuamente, por algún trastorno mental (algunos de los cuales ya se han tratado en módulos anteriores del presente curso), y por tanto presentan factores de riesgo de suicidio. A estos pacientes se les prestan diferentes servicios profesionales farmacéuticos asistenciales (SPFA), principalmente la dispensación de sus tratamientos farmacológicos prescritos.

Al estar dirigido a farmacéuticos, es especialmente interesante sumar a la terminología ya presentada al inicio del tema («intento de suicidio», «ideación suicida», etc.) la de «comunicación suicida», entendida como «un acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos, deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida, para los que existe evidencia implícita o explícita de que este acto de comunicación no supone por sí mismo una conducta suicida». La «comunicación suicida» puede considerarse como un punto intermedio entre la ideación y la conducta suicidas, e incluye comunicaciones verbales o no verbales, que pueden tener intencionalidad pero no producen lesiones.

Se reconocen dos tipos de comunicación suicida: la «amenaza suicida», que implica un acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano (el paciente puede darnos indicios de futuros planes suicidas, y por ello debemos estar constantemente alerta para detectarlos desde la farmacia comunitaria), y el «plan suicida», que es el método con el que llevar a cabo una conducta suicida potencial.

Factores predisponentes y facilitadores
Los distintos factores predisponentes y facilitadores que nos conviene conocer (puesto que nos facilitarán la posible identificación y atención en labores de atención y prevención de aquellos pacientes/usuarios que pasan por nuestra farmacia comunitaria) pueden dividirse en tres grandes grupos:

Factores sociales, demográficos y personales

  • La existencia de una conducta suicida previa (sin duda alguna, como el principal factor que se relaciona con la posibilidad de suicidio).
  • La violencia interpersonal.
  • El sexo: claramente discriminador del riesgo de suicidio, ya que por cada mujer que se suicida, lo hacen 3 o 4 varones, a pesar de que son las mujeres quienes suelen presentar tasas más altas de ideación suicida y de intentos de suicidio (suicidios no consumados).
  • Las personas transexuales (variación del 30-50% según países), por su victimización basada en el género, la discriminación, el acoso, la violencia, el rechazo por parte de la familia, de los amigos o de la comunidad.
  • Los grupos etarios extremos (jóvenes menores de 20 años y ancianos mayores de 80) están presentes entre los que más frecuentemente se suicidan.
  • El estrés derivado de la inmigración.
  • Las personas que viven solas (incluyendo solteros, divorciados y viudos) o que carecen de apoyo social y familiar y, principalmente los hombres, durante los primeros meses tras la pérdida, así como la pérdida reciente del empleo.
  • Experiencias recientes de hechos vitales de carácter intensamente estresante: muerte de un ser querido (principalmente lo sufren los hombres), malos resultados académicos, graves pérdidas económicas, etc.
  • Términos étnicos: pese a no ser concluyente, se sugiere que las personas de raza blanca (caucásica) presentan mayores tasas de suicidios.
  • Seguir o no los preceptos de una religión. Se considera que la práctica religiosa quizá pueda ejercer cierto efecto protector frente al suicidio, pese a que esta afirmación no es concluyente.
  • El efecto Werther (imitación de modelos): la exposición a casos de suicidio cercanos o a determinadas informaciones sobre suicidio en medios de comunicación, sobre todo en jóvenes vulnerables.

Factores clínicos
Cobran especial relevancia para el farmacéutico, puesto que la mayoría de los pacientes que presentan estas patologías son tratados farmacológicamente y atendidos por nosotros prácticamente a diario, la mayoría de las veces sin percatarnos del potencial riesgo que dichas patologías suponen.

  • Los trastornos de la conducta alimentaria (tanto anorexia nerviosa como bulimia), ya sea directamente por el riesgo de suicidio o por complicaciones metabólicas derivadas del trastorno alimentario.
  • Los pacientes con esquizofrenia presentan un riesgo de suicidio 30-40 veces mayor que la población general, sobre todo aquellos con depresión, con falta de adherencia al tratamiento antipsicótico (uno de los factores en los que el farmacéutico comunitario puede incidir más positivamente, como veremos a lo largo del presente módulo) o con historial de abuso de sustancias psicotrópicas.
  • Los pacientes con depresión: los trastornos del estado del ánimo están presentes en un 20-60% de los suicidas.
  • Los pacientes con trastorno bipolar (maniaco-depresivo).
  • Las personas alcohólicas: el alcoholismo está implicado en el 25-50% de todos los suicidios, siendo no sólo un factor de riesgo sino también un factor precipitante.
  • El abuso de sustancias psicotrópicas, generalmente asociado a otros factores: aislamiento social, depresión, etc.
  • Las personas con algún trastorno de ansiedad (en especial cuando además hay signos depresivos), entre los que destacan: el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada.
  • El dolor crónico, la pérdida de movilidad, la desfiguración, otras formas de discapacidad o un mal pronóstico de la enfermedad (cáncer, sida, etc.).

Factores genéticos y bioquímicos
Se ha planteado que aquellos factores que reducen la actividad serotoninérgica pueden guardar relación con la conducta suicida.

Tratamiento de la conducta suicida
El tratamiento de la conducta suicida debe implicar a los profesionales sanitarios de los diferentes niveles asistenciales, a través de distintas intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas, culturales y sociales.

Psicoterapia
Se lleva a cabo con técnicas cognitivoconductuales, que buscan modificar conductas disfuncionales y pensamientos negativos distorsionados y asociados a situaciones específicas que se dan en las conductas suicidas.

Tratamiento farmacológico
En primer lugar, cabe destacar que el tratamiento farmacológico debe dirigirse tanto a la patología subyacente como a aquellos síntomas que puedan actuar como factores de riesgo adicional (ansiedad, insomnio, etc.). Para el abordaje farmacológico de estos supuestos, fundamentalmente nos referimos a los siguientes grupos de fármacos: antidepresivos, antipsicóticos y anticonvulsionantes. En la tabla 1 se muestra el abordaje farmacológico en función del grado de recomendación.

37 EF584 CURSO TEMA 10 tabla 1

Aspectos clave que deben considerarse en el papel del farmacéutico comunitario
En este apartado trataremos el papel de la farmacia comunitaria como centro sanitario con capacidad para intervenir en la prevención de patologías de alta incidencia social, como es la que nos ocupa. El farmacéutico debe centrarse en la transmisión de información rigurosamente contrastada al paciente y a su entorno inmediato, así como en la remisión al médico en los casos de patologías predisponentes.

Las tres líneas fundamentales de intervención, que se presentan a continuación, se derivan de varios aspectos, entre los que se encuentran: la estrecha relación entre la existencia de enfermedades mentales y trastornos psicológicos con el riesgo de suicidio, y la existencia de medicamentos que potencialmente pueden convertirse en herramientas de suicidio accesibles o que se asocien a la aparición de ideaciones suicidas.

Bibliografía
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). Prevención Sociosanitaria del Suicidio, Punto Farmacológico 111. Enero de 2017. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Prevencion-Sociosanitaria-Suicidio-PF111.pdf (última consulta: 2 de enero de 2020).
Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Buenas Prácticas en Farmacia Comunitaria en España. Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico en Farmacia Comunitaria. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2014. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/Buenas-practicas-profesionales/Paginas/Buenas-practicas-Farmacia-Comunitaria.aspx
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf
Klonsky ED, May AM, Saffer BY. Suicide, suicide attempts, and suicidal ideation. Annu Rev Clin Psychol. 2016; 12: 307-330.
Klonsky ED, Qiu T, Saffer BY. Recent advances in differentiating suicide attempters from suicide ideators. Curr Opin Psychiatry. 2017; 30: 15-20.
Martínez-Raga J, Amore M, Di Sciascio G, Florea RI, Garriga M, González G, et al. 1st International Experts’ Meeting on Agitation: Conclusions Regarding the Current and Ideal Management Paradigm of Agitation. Front Psychiatry. 2018; 9: 54.
Medidas para mejorar la adherencia terapéutica en la farmacia comunitaria. Sistemas Personalizados de Dosificación de Medicamentos. Farmacéuticos Comunitarios. Disponible en: http://farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/medidas-mejorar-adherencia-terapeutica-farmacia-comunitaria-sistemas-personalizados (última consulta: 2 de enero de 2020).
Organización Mundial de la Salud. Suicidio. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/suicide (última consulta: 2 de enero de 2020).
San L, Marksteiner J, Zwanzger P, Figuero MA, Romero FT, Kyropoulos G,
et al. State of acute agitation at psychiatric emergencies in Europe: The STAGE Study. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2016; 12: 75-86.
Vallejo-Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 8.ª Ed. Barcelona: Elsevier. 2015.

 

1. Información para pacientes y familiares

1.1. Lucha contra la desinformación

1.2. ¿Cuáles pueden ser algunas de las señales de alerta en el suicidio?

1.3. ¿Qué sucesos o circunstancias podrían precipitar la conducta suicida?

1.4. ¿Qué podemos hacer y no hacer cuando vemos señales de alerta y/o de ideación suicida?

2. Mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico: actuación para mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico de patologías de índole psicológica o psiquiátrica.

3. Oferta de un SPFA de seguimiento farmacoterapéutico: para detectar lo más rápidamente posible cualquier evento adverso (ya sea relacionado o no con el tratamiento) que pudiera relacionarse con ideaciones suicidas.

Como una primera recomendación general, especialmente relevante para el entorno familiar de pacientes que hayan manifestado algún tipo de comportamiento suicida, debe señalarse que en los botiquines domésticos ha de evitarse la acumulación de medicamentos psicotropos o con potencial toxicológico elevado (sírvanos para ello el dato de que, en 2014, en España fueron cometidos mediante intoxicación deliberada con medicamentos cerca del 8% de los suicidios que se produjeron). Para ello, la farmacia comunitaria está en disposición de ofrecer al entorno familiar del paciente el SPFA de Revisión de Botiquín.

1. Información para pacientes y familiares

1.1. Lucha contra la desinformación
¿Cuáles son los mitos o ideas erróneas sobre el suicidio? (tabla 2)

37 EF584 CURSO TEMA 10 tabla 2

1.2. ¿Cuáles pueden ser algunas de las señales de alerta en el suicidio?
Cuando hablamos de «señal de alerta» nos referimos a una señal que nos indica que una persona estaría teniendo serios pensamientos suicidas y que podría incluso estar planificando cómo quitarse la vida. Al mismo tiempo, estas señales pueden ser una petición de ayuda y nos proporcionan una oportunidad (ya sea para el entorno familiar o el asistencial, entre los que debemos incluirnos los farmacéuticos comunitarios) de intervenir y evitar que esta persona se suicide.

Las conductas que se enumeran en la tabla 3 son frecuentes entre personas que están considerando quitarse la vida.

37 EF584 CURSO TEMA 10 tabla 3

1. 3. ¿Qué sucesos o circunstancias podrían precipitar la conducta suicida?
Se definen como «precipitantes» aquellos acontecimientos o situaciones de la vida que pueden provocar un estrés intenso en un momento concreto de la vida de una persona, pudiendo llevar a alguien que haya estado pensando en quitarse la vida a dar el paso definitivo (tabla 4).

37 EF584 CURSO TEMA 10 tabla 4

1.4. ¿Qué podemos hacer y no hacer cuando vemos señales de alerta y/o de ideación suicida?
Si bien hay que dejar perfectamente claro que la valoración de la actitud suicida debe ser realizada sólo por personal sanitario específicamente cualificado, es importante que la farmacia comunitaria pueda derivar a personas con presunta potencialidad suicida a la consulta médica.

Recomendaciones sobre lo que se debe hacer

  • Si fuera necesario, buscar urgentemente ayuda llamando al 112 o al 061 o llevar a la persona en cuestión al Servicio de Urgencias más próximo.
  • El paciente debe ser escuchado con calma, mostrando la mayor empatía posible y haciéndole llegar el apoyo y la preocupación personal de quien está escuchándolo.
  • En ningún caso debe menospreciarse el grado de riesgo aparente, en especial si la persona manifiesta haber llevado a cabo intentos previos de suicidio.
  • Debe mostrarse interés por los detalles e incluso por el «plan de suicidio», ofreciendo la opción de explorar otras posibilidades diferentes al propio suicidio.
  • Es importante ganar tiempo y, sobre todo, restringir el acceso a medios potencialmente letales; en este sentido, desde la farmacia debe insistirse en la necesidad de limitar al máximo el botiquín doméstico en el hogar de estas personas.
  • En entornos locales, es muy conveniente comunicar la sospecha de comportamiento suicida al médico de atención primaria y, si el riesgo es alto e inminente, adoptar las medidas necesarias para que la persona en cuestión no se quede sola.

Recomendaciones sobre lo que no debe hacerse ni es aconsejable

  • Ignorar la situación o decirle a la persona que esos sentimientos no tienen importancia.
  • Tampoco ayuda mostrar consternación o retar a la persona a seguir adelante.
  • No gritar ni reñir al paciente.

2. Mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico
Puesto que el uso de fármacos en los distintos tratamientos del riesgo de suicidio ha demostrado producir efectos significativos y reducirlo de forma considerable, el uso racional de medicamentos está plenamente justificado, poniendo especial énfasis en la adherencia al tratamiento.

Ya hemos comentado que la tasa de adherencia al tratamiento de la depresión es muy baja (es el grupo de medicamentos que menos adherencia presenta): entre los pacientes con depresión, sólo 1 de cada 4 (28%) es adherente. Esta falta de adherencia, además, puede ocurrir en cualquiera de las tres fases (o en varias a la vez) que definen la adherencia: en la iniciación, en la ejecución y en la discontinuación.

Todo ello nos lleva al papel crucial de los farmacéuticos comunitarios en la prestación de SPFA de refuerzo de la adherencia, de seguimiento farmacoterapéutico y de conciliación de la medicación, siempre desarrollados en coordinación con el resto de profesionales sanitarios implicados en la atención de estos pacientes. Entre estos SPFA se incluye la dispensación y el uso de sistemas personalizados de dosificación (SPD) para los pacientes (o para sus cuidadores) que lo soliciten, ya que el olvido de la toma de la medicación es una de las causas más frecuentes de falta de adherencia (entre un 23 y un 73% de los casos).

3. Oferta de un SPFA de seguimiento farmacoterapéutico
El seguimiento farmacoterapéutico «tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM); implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente».

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Juan Carlos Roig*, José Martínez Raga**

*Farmacéutico comunitario. Valencia. **Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia). Profesor asociado de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia)

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