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XVI Curso de Atención Farmacéutica. El papel del farmacéutico comunitario en las patologías del SNC

Módulo 7. Trastornos del estado de ánimo y trastorno bipolar

  • 28 Noviembre 2019
  • Álvaro Morcuende*, José Martínez Raga**

Objetivos del módulo

  • Conocer los principales fármacos usados en los trastornos del estado de ánimo y el trastorno bipolar.
  • Aprender las principales recomendaciones sobre el uso de los fármacos en estos trastornos.
  • Valorar la incorporación de determinados pacientes a diferentes Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA).

Los trastornos del ánimo o los trastornos afectivos se clasifican clásicamente en dos grandes grupos de enfermedades: los trastornos depresivos y el trastorno bipolar.

Depresión
La depresión es un estado emocional caracterizado por tristeza vital o irritabilidad, anhedonia, astenia, apatía, anergia, sentimientos de baja autoestima e inutilidad o incapacidad. El trastorno depresivo se caracteriza por episodios de al menos 2 semanas de duración con cambios significativos en la cognición, el afecto y las funciones neurovegetativas del paciente. Se trata de un trastorno frecuente que afecta aproximadamente al 6% de la población adulta mundial, cuya prevalencia se sitúa entre el 10 y el 20% en la población general, siendo además casi el doble de frecuente en mujeres que en hombres.

Los dos rasgos principales de la depresión son la tristeza o ánimo depresivo y la anhedonia o pérdida del interés o del placer en casi todas las actividades. En cualquier caso, es importante diferenciar entre la tristeza normal y la tristeza del episodio depresivo mayor. Otros síntomas afectivos incluyen aumento de la ansiedad, irritabilidad, ideas de desesperanza o sentimientos de culpa sin motivo. Pueden aparecer síntomas cognitivos, como problemas de atención, concentración o de memoria reciente y a largo plazo, dificultades en la toma de decisiones, en la planificación y organización, así como en la agudeza mental o en la velocidad de pensamiento. Entre los síntomas neurovegetativos o somáticos que generalmente se observan en el curso de la depresión se incluyen la fatiga, los cambios en el apetito o el peso, las alteraciones del sueño (habitualmente insomnio o hipersomnia), la disfunción sexual, la cefalea, los problemas gastrointestinales o el aumento de la sensibilidad al dolor.

El abordaje terapéutico de primera elección para la depresión incluye estrategias psicoterapéuticas y fármacos antidepresivos, entre los que se incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos tricíclicos (ATC), entre otros grupos de antidepresivos.

Trastorno bipolar
Se trata de un síndrome que alterna los episodios depresivos con episodios de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal o persistente de la actividad o la energía que está presente la mayor parte del día y casi cada día. Estos episodios, denominados de «hipomanía» o «manía», pueden durar de semanas a años, junto con remisiones interepisódicas.

Se distinguen dos tipos de trastorno bipolar, el tipo I y el tipo II, en función de la gravedad de los episodios de euforia, siendo el tipo II el de mayor gravedad. El estado de ánimo hipomaníaco o maníaco se caracteriza, además de por los estados de euforia y el humor expansivo, de mayor expansividad, por sentimientos de grandiosidad o incluso delirios de grandeza; por entusiasmo ilimitado y caótico en las relaciones interpersonales, sexuales u ocupacionales; y por labilidad emocional, con autoestima elevada junto con la menor necesidad de sueño. Además, el lenguaje puede ser rápido, acelerado o incluso atropellado y difícil de interrumpir. El discurso suele caracterizarse por ser excesivamente circunstancial, acelerado y con excesivos detalles, volviéndose desorganizado e incoherente, lo que refleja que en estos pacientes el pensamiento va más rápido de lo que ellos pueden expresar, de modo que a menudo pierden el hilo. Hay también un aumento de la sociabilidad.

56 EF581 CURSO TEMA 7 recuadro

Trastornos de ansiedad y depresión
Abordaje farmacológico
A partir de la clásica teoría monoaminérgica de la depresión, la gran mayoría de los antidepresivos aprobados por las distintas agencias tanto nacionales como internacionales ejercen su acción aumentando la disponibilidad de una o varias aminas a nivel del sistema nervioso central (SNC). Dentro de este amplio grupo de fármacos, los ISRS son los más empleados porque tienen una seguridad y facilidad de manejo elevadas y presentan la misma eficacia que el resto de los fármacos en el tratamiento de la depresión no complicada. Por otro lado, fomentar la adherencia de la terapia antidepresiva es un punto clave ya que los pacientes no perciben una eficacia inmediata con el tratamiento. Además, cuando notan una mejoría significativa tienden a incumplir la pauta prescrita, lo que puede precipitar una recaída. Por otra parte, la retirada de estos fármacos debe realizarse de manera gradual para evitar reagudizaciones de la enfermedad (tabla 1).

56 EF581 CURSO TEMA 7 tabla 1

Los fármacos ansiolíticos como las benzodiacepinas, que son los más empleados debido a su seguridad, suelen acompañar al tratamiento antidepresivo en las fases iniciales del abordaje, ya que el tratamiento antidepresivo suele presentar un periodo de latencia de entre 2 y 4 semanas. Además, con las benzodiacepinas también se trata el insomnio que suele acompañar a las depresiones típicas.

Por otro lado, con las benzodiacepinas se pretende controlar el aumento del nerviosismo que se produce al inicio del tratamiento con algunos antidepresivos, mientras éstos están en su periodo de latencia. Las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) señalan que, para el uso de las benzodiacepinas en el abordaje de la ansiedad y el insomnio, no deben superarse los 3 meses de tratamiento para la ansiedad y los 30 días para el insomnio, incluyendo en ese periodo la retirada gradual del fármaco (siendo las medidas de higiene del sueño superiores al tratamiento farmacológico a largo plazo en insomnio). Además, con este grupo terapéutico es importante valorar el uso correcto del medicamento debido a su potencial abuso, ya sea por la idiosincrasia del mismo o por la propia patología asociada (tablas 2 y 3).

56 EF581 CURSO TEMA 7 tabla 2 56 EF581 CURSO TEMA 7 tabla 3

 

En este caso particular, recomendaríamos a nuestra paciente que se tomase el antidepresivo por las mañanas, independientemente de la ingesta de alimento, y el ansiolítico por las noches, antes de acostarse. En caso de que la fluoxetina le produzca molestias gastrointestinales, se podría tomar con alimentos.

Trastorno bipolar

52 EF581 LEGISLACION OFICINA recuadro continuacion

El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica que, en más de la mitad de los casos, empieza con un cuadro depresivo en los pacientes. Dichos síntomas depresivos, que se pueden controlar con antidepresivos y fármacos estabilizadores del ánimo y/o antipsicóticos, se alternan con episodios de manía.

Estos episodios se caracterizan por la presencia de un habla más rápida y desordenada, nerviosismo y agitación, desinhibición inapropiada para el contexto y una disminución de las necesidades de sueño. En función de la situación clínica del paciente y de la respuesta previa a otros tratamientos, suelen utilizarse unos fármacos u otros, y entre las estrategias más usadas suele recurrirse al empleo de estabilizadores del ánimo y/o antipsicóticos típicos o atípicos en función de los síntomas presentes.

En este caso en particular, la paciente ha debutado con un cuadro depresivo que ha virado rápidamente a la fase de manía, requiriendo su hospitalización. Para el control de la fase de manía se le ha prescrito un estabilizador del ánimo (litio) y un antipsicótico (quetiapina). El antipsicótico, además, podrá seguir empleándose también en la fase de depresión, tanto por los efectos sobre los síntomas negativos de los antipsicóticos atípicos como, sobre todo, por la efectividad de la quetiapina en el manejo de la depresión en pacientes con trastorno bipolar (tabla 4).

52 EF581 CURSO TEMA 7 tabla 4

Abordaje del trastorno bipolar desde la farmacia comunitaria (tabla 5)
El farmacéutico debería abordar una serie de intervenciones como parte de una acción conjunta y multidisciplinar.

  • Adherencia. Es de vital importancia fomentar y trabajar la adherencia con estos pacientes, especialmente si han estado durante un largo periodo sin manifestar ninguna crisis, ya que la falta de adherencia al tratamiento puede derivar en un episodio maníaco en el que estos pacientes se sienten en un estado constante de euforia, no siendo conscientes de su enfermedad. Incluso se sienten mejor que cuando están en un estado de eutimia, siendo más vulnerables a conductas de riesgo.
  • Conductas de riesgo. Desde la farmacia debemos considerar las conductas de riesgo a las que pueden verse expuestos estos pacientes en su fase eufórica, por lo que conviene ofrecerles servicios como el Autotest diagnóstico del VIH y hacer educación sanitaria sobre enfermedades de transmisión sexual y embarazo no deseado, informando sobre los riesgos y precauciones que deben tener en cuenta. Esto es especialmente importante si se trata de una mujer en edad fértil que está utilizando ácido valproico.
  • Riesgo de suicidio. En general los pacientes con depresión tienen una alta tasa de intentos de suicido, por lo que es importante estar atento a posibles evocaciones de ideas suicidas. En el caso del trastorno bipolar, hay que hacer hincapié en conseguir el correcto tratamiento de la depresión en estos pacientes. Si bien tiene algunos inconvenientes y dificultades de manejo en algunas manifestaciones de la enfermedad, es necesario un correcto diagnóstico y tratamiento debido a la importante angustia que generan estas fases.
    Hay que prestar especial atención a estos aspectos en los pacientes que sean «cicladores» rápidos o que tengan un fenotipo mixto, debido a que su elevada energía puede llegar a materializar las ideas autolíticas.
  • Abuso de sustancias. En los pacientes con trastorno de ansiedad y depresión suele haber un porcentaje muy elevado de abuso de sustancias, y este porcentaje es significativamente más elevado en pacientes con trastorno bipolar.
    Desde la farmacia comunitaria pueden llevarse a cabo diferentes acciones para fomentar hábitos de vida saludables. También deben hacerse intervenciones breves y derivar a servicios de cesación tabáquica si el paciente lo acepta.
  • Control de factores de riesgo cardiovascular. En los pacientes con trastorno bipolar es necesario hacer un seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular, ya sea por el tratamiento con antipsicóticos o por los malos hábitos que suelen presentar.
    Desde la farmacia comunitaria puede realizarse el seguimiento de distintos factores de riesgo (control de la hemoglobina glucosilada [HbA1c], perfil lipídico, índice de masa corporal, presión arterial...) y fomentarse cambios en el estilo de vida, valorando la derivación al médico de cabecera en caso necesario.
    Hay que prestar especial atención a los pacientes que usan litio e inician tratamiento con fármacos que actúan en el sistema renina-angiotensina, diuréticos, AINE (evitar uso), o que puedan presentar deshidratación debido al posible deterioro de la funcionalidad renal. También debe valorarse la alteración de los niveles de litio, ya que pueden presentar toxicidad por litio.
  • Intoxicación por litio. Los signos de alarma de intoxicación son:
    –Diarrea persistente.
    –Debilidad generalizada.
    –Vómitos o náuseas intensas.
    –Mareos o vértigos marcados.
    –Temblor acusado de manos o piernas.
    –Dificultad para andar.
    –Calambres musculares frecuentes.
    –Disartria.
    –Visión borrosa.
    –Arritmia.
    –Confusión mental.
    –Edema de miembros y gran malestar.
    La combinación de un tratamiento antipsicótico con litio puede producir confusión y desorientación, y aumentar la probabilidad de que se produzca un síndrome neuroléptico maligno.
  • Seguimiento farmacoterapéutico. Debido a las potenciales interacciones y al estrecho margen terapéutico de los tratamientos, el historial farmacoterapéutico del paciente debe mantenerse actualizado y ha de tenerse en cuenta en cada dispensación o indicación para detectar posibles interacciones potencialmente peligrosas.
  • Revisión del uso de la medicación (RUM). Con una entrevista correctamente realizada y protocolizada, el servicio RUM persigue mejorar el conocimiento, la adherencia y el proceso de uso de los medicamentos que siguen los pacientes.
    Dentro del servicio se identificaría, examinaría y resolvería el mal uso o uso ineficaz de los medicamentos a través de la detección de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) (administración errónea del medicamento, dosis, pauta y/o duración no adecuada, interacciones, etc.) y de los resultados negativos de los medicamentos (RNM) (efectos secundarios) que puedan incidir en la adherencia al tratamiento farmacológico del paciente.

52 EF581 CURSO TEMA 7 tabla 5

Puntos clave

  • El tratamiento antidepresivo tiene un periodo de latencia de entre 2 y 4 semanas.
  • El uso crónico de benzodiacepinas debe limitarse a 1 mes para el insomnio y a 3 meses para la ansiedad, contando con el periodo de retirada gradual.
  • Debe valorarse la retirada del antidepresivo si el paciente está atravesando una fase maníaca de su trastorno bipolar.
  • En los pacientes con trastorno bipolar debe hacerse especial hincapié en las conductas de riesgo y de abuso de sustancias.
  • La detección de pacientes con depresión infradiagnosticados o infratratados es fundamental para un buen pronóstico de la enfermedad.
  • En los pacientes con trastorno bipolar hay que fomentar un estilo de vida saludable y deben realizarse controles periódicos de los factores de riesgo cardiovascular.
  • Se debe evitar el autoconsumo de AINE en pacientes en tratamiento con litio.

Bibliografía
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Álvaro Morcuende*, José Martínez Raga**

*Farmacéutico Comunitario (Benidorm). Máster en neuropsicofarmacología traslacional. **Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia). Profesor asociado de la Universidad CEU Cardenal Herrera

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