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XVI Curso de Atención Farmacéutica. El papel del farmacéutico comunitario en las patologías del SNC

Módulo 6. Patologías neurológicas y su relación con la urgencia: epilepsia, meningitis y lesiones traumáticas

Las patologías neurológicas que con mayor frecuencia motivan la consulta a urgencias son las enfermedades cerebrovasculares, que constituyen alrededor de un tercio de la asistencia, con cifras que oscilan entre el 24,5 y el 33,5%. El segundo lugar en frecuencia lo ocupa la epilepsia, que supone el 10-15% de los casos que acuden a urgencias. La cefalea resulta ser el tercer motivo de consulta urgente más frecuente, con cifras del 6-12,7%. A caballo con otras especialidades se encuentra la atención de las patologías infecciosas y los traumatismos craneales. En este módulo analizaremos la epilepsia, la patología infecciosa del sistema nervioso central y los traumatismos craneales. La enfermedad vascular cerebral y las cefaleas se tratarán en otros módulos.

Objetivos de aprendizaje

  • Conocer las principales características (concepto, epidemiología, patogenia, sintomatología y diagnóstico) de la epilepsia, las patologías infecciosas del sistema nervioso central (en concreto de la meningitis bacteriana) y el traumatismo craneoencefálico agudo.
  • Formarse en el reconocimiento y manejo de la enfermedad meningocócica con el objeto de detectarla de forma precoz.
  • Mostrar el papel del farmacéutico comunitario en el abordaje de la meningitis bacteriana meningocócica, presentando la información necesaria (abordaje farmacológico y no farmacológico, medidas de prevención, educación sanitaria, etc.) para poder prestar adecuadamente los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) con los que guarde relación, en concreto la dispensación de quimioprofilaxis antibiótica para contactos íntimos/estrechos de un caso confirmado (ya que este último se tratará en el ámbito hospitalario), así como la resolución de dudas con respecto a la vacunación, factores de riesgo de contagio, detección de síntomas del posible desarrollo de la enfermedad, actuación, etc.
  • Mostrar la aplicación práctica del contenido teórico presentándolo a través de un caso clínico de enfermedad meningocócica, de modo que pueda verse cuál es el papel del farmacéutico comunitario en el abordaje de dicha patología.
  • Poder prestar adecuadamente los SPFA que guarden relación con la epilepsia en el ámbito de la farmacia comunitaria, en concreto dispensación, seguimiento farmacoterapéutico (SFT) y educación sanitaria, a través del mejor conocimiento de aspectos como el tratamiento farmacológico, las principales interacciones de éste con fármacos no antiepilépticos, sus reacciones adversas más destacadas o aquellas situaciones cotidianas relacionadas con el estilo de vida de estos pacientes, así como mostrar la situación especial de la mujer en edad fértil (atendiendo a la teratogenicidad de dichos fármacos).

Patología infecciosa del sistema nervioso
Concepto
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son frecuentes y todas ellas necesitan una asistencia urgente, especialmente las meningitis bacterianas, algunas encefalitis víricas, los empiemas subdurales o los abscesos epidurales, ya que constituyen en algunos casos verdaderas emergencias médicas o quirúrgicas.

Las infecciones del SNC pueden tener un origen bacteriano (meningoencefalitis agudas y subagudas, abscesos, empiema subdural, mielitis-absceso epidural), vírico, micótico, parasitario o deberse a toxinas bacterianas.

Epidemiología
En el mundo industrializado, la meningitis aguda bacteriana tiene una incidencia de 4-10 casos por cada 100.000 adultos por encima de los 16 años, pero es hasta 10 veces más alta en los países en desarrollo, particularmente en la denominada «franja de la meningitis» de África, donde la incidencia alcanza los 70 casos anuales por cada 100.000 adultos.

La encefalitis viral es una entidad menos frecuente, con una incidencia de 7,8-13 casos por cada 100.000 habitantes.

Patogenia
La enfermedad se produce como consecuencia de la infección e inflamación del cerebro, de las capas leptomeninges (aracnoides y piamadre), así como por la invasión e inducción de una respuesta celular del líquido cefalorraquídeo (LCR) causada por diferentes gérmenes.

El prototipo de las neuroinfecciones es la «meningitis aguda bacteriana». La causa más común de encefalitis es la infección por el virus del herpes simple (VHS) tipo 1.

Sintomatología
En las meningitis, la tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca con cefalea y alteración del estado de alerta se encuentra en menos de la mitad de los pacientes, y es más frecuente en casos de meningitis bacteriana, en especial por neumococo. El meningismo (rigidez de nuca) es probablemente el signo más importante y de mayor peso para considerar un diagnóstico de meningitis.

La encefalitis aguda se presenta con alteración y fluctuación del estado de alerta, confusión, cambios de personalidad o cualquier otro trastorno cognitivo y/o conductual.

Diagnóstico
Ante la sospecha clínica, debe realizarse una punción lumbar, de no existir contraindicación. Las alteraciones en el LCR orientan hacia la existencia de una infección en el SNC y, ya en urgencias, dan una pista sobre la posible etiología. Las pruebas de neuroimagen no son necesarias para el diagnóstico de una meningitis aguda, pero pueden ayudar a encontrar hallazgos sugestivos, como reforzamiento meníngeo, y pueden ser útiles para diagnosticar las complicaciones relacionadas. En la encefalitis, la determinación de PCR para virus del herpes simple en LCR ha sustituido a la histopatología cerebral. La resonancia magnética tiene una sensibilidad y especificidad del 90%.

Caso clínico

Niño de 8 años de 25 kg de peso, cuya madre acude a la farmacia comunitaria para que se le dispense la medicación prescrita a su hijo al considerarse que ha tenido contacto íntimo/estrecho con un compañero de clase de su colegio que tiene un diagnóstico confirmado de meningococo B (Neisseria meningitidis), y que por tanto es susceptible de recibir quimioprofilaxis.

Información del paciente en el momento actual
No presenta alergias conocidas, no toma medicación alguna ni tiene otro problema de salud diagnosticado.

La enfermedad meningocócica debe considerarse siempre como una urgencia médica, también desde el ámbito de la farmacia comunitaria, puesto que puede ser mortal.

Como profesionales sanitarios, los farmacéuticos comunitarios deben estar informados y formados en el conocimiento y manejo de la enfermedad meningocócica, y ser capaces de detectar la enfermedad de forma precoz a través de los signos y síntomas clínicos de alerta para poder reducir el tiempo que transcurre entre el inicio de la enfermedad y la instauración del tratamiento.

Ante cualquier posible sospecha, el farmacéutico deberá derivar al paciente rápidamente al médico para su valoración, de modo que pueda descartarse o confirmarse la presencia de enfermedad meningocócica. A partir de ese momento, tanto el diagnóstico como las actuaciones a seguir estarán dirigidos por facultativos tanto del sistema asistencial como de salud pública. Entre estas actuaciones, estará la de identificar a los individuos que han estado en contacto muy cercano con la persona enferma, para evitar así la aparición de más casos.

El adecuado conocimiento por parte del farmacéutico de las características del tratamiento farmacológico propuesto para la quimioprofilaxis antibiótica que recibirán las personas que han tenido contactos íntimos/estrechos con el enfermo, para intentar evitar el desarrollo de la enfermedad, le permitirá realizar una óptima dispensación.

El farmacéutico también deberá conocer y promover el papel clave de la vacunación como medida preventiva de la enfermedad meningocócica, así como su calendario vacunal y el cumplimiento estricto del mismo.

La suma de toda esta información le proporcionará al farmacéutico las habilidades y la capacidad de comunicación necesarias para poder informar de forma clara, ágil, sencilla y precisa (tanto a la persona que ha estado en contacto como a su entorno) de las medidas que deberán adoptarse, desterrando de esta forma la aparición de falsos mitos, miedos infundados y actuaciones innecesarias provocadas por el desconocimiento (sobre todo, de los mecanismos de contagio).

La información básica necesaria sobre la enfermedad meningocócica que debe conocer el farmacéutico se resume a continuación.

Agente
La enfermedad meningocócica es una infección grave causada por la bacteria Neisseria meningitidis, también conocida como meningococo, clasificada en 12 serogrupos identificados, si bien sólo 6 de ellos (A, B, C, Y, X y W) se asocian a la práctica totalidad de los casos que se presentan, siendo en España el serogrupo B el mayoritario.

Signos y síntomas más frecuentes
Como ya se ha comentado, en las meningitis la tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca con cefalea y alteración del estado de alerta es más frecuente en casos de meningitis bacteriana.

A veces las manifestaciones iniciales de la enfermedad meningocócica pueden ser tan inespecíficas que hagan difícil un diagnóstico precoz, pues son manifestaciones clínicas perfectamente atribuibles a procesos virales comunes.

Los signos y síntomas más frecuentes son: fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca, náuseas, vómitos en escopetazo, exantema, fotofobia y estado confusional. En el caso de los lactantes, en ocasiones sólo aparece fiebre, llanto desconsolado y rechazo de las tomas.

Portador
El único reservorio conocido es el ser humano, de forma que el hombre es el único portador del meningococo. El 5-10% de la población general y hasta el 25% de los adolescentes (porcentaje que aumenta considerablemente en comunidades cerradas) son portadores asintomáticos de la bacteria en el tracto respiratorio superior. La enfermedad la desarrollarán únicamente aquellas personas en quienes el meningococo consiga superar al sistema inmunitario, alcanzando las meninges.

Vía de transmisión
La vía de transmisión es respiratoria, de forma directa de persona a persona por las secreciones respiratorias expulsadas por los enfermos o, con mucha mayor frecuencia, por portadores sanos.

Periodo de incubación
Suele ser de 3-4 días, pero puede oscilar entre los 2 y los 10 días.

Periodo de transmisibilidad
El riesgo de transmisión persiste mientras los meningococos permanezcan en la nasofaringe, los cuales desaparecen en las 24 horas siguientes al inicio del tratamiento antibiótico adecuado.

Estacionalidad
Se presenta un claro patrón de estacionalidad, que en España se corresponde con los meses de finales de invierno y principios de primavera. Los meses de mayor acumulación de casos son enero y febrero.

Prevención
La inmunización es la solución más apropiada para conseguir el control de la enfermedad.

Con la información presentada hasta ahora, pasamos a revisar el caso clínico propuesto, que pretende reflejar una situación en la que se muestra el papel del farmacéutico comunitario en el ámbito de esta patología.

El motivo por el que la madre (cuidadora) acude a la farmacia comunitaria es retirar la medicación prescrita para el paciente, su hijo.

Se presta el SPFA de dispensación siguiendo la metodología utilizada en los módulos anteriores (propuesta por Foro AF-FC), todo ello con la información disponible en ese momento (obtenida a partir de tres fuentes de información: la receta en sí; la conocida por la madre tras su visita al médico, y la propia información y formación del farmacéutico).

31 EF580 CURSO TEMA 6 figura 1Como cuidadora, la madre del paciente será nuestra interlocutora en todo momento (figura 1), y por tanto con quien realizaremos la entrevista.

Tras revisar los requisitos administrativos y verificar la ausencia de posibles criterios de no dispensación, pasaremos a garantizar que la cuidadora conoce la información para el proceso de uso del tratamiento prescrito, y que la va a asumir, revisando para ello los siguientes ítems:

  • ¿Para qué? Es un antibiótico para la erradicación de meningococos en personas que no tienen síntomas de la enfermedad (portadores asintomáticos).
  • ¿Cuánto? La dosis es de 10 mg/kg/12 horas, que corresponden a 12,5 mL/toma (véase tabla 1, para conocer el tratamiento de elección en quimioprofilaxis y sus dosis por grupos de edad, así como los tratamientos alternativos).
  • ¿Cómo? Debe administrarse con el estómago vacío, al menos 30 minutos antes de la ingesta o 2 horas después de ella. Al darle consideración de medicamento complejo, deberemos informarla tanto de la preparación como de la administración y conservación del fármaco. En cuanto a la preparación, se debe agitar antes de usar. La administración es por vía oral con un utensilio medidor (jeringa o vaso dosificador), y para la correcta conservación el medicamento debe mantenerse siempre por debajo de los 25 ºC.
  • ¿Hasta cuándo? La duración del tratamiento es de 2 días (es necesario insistir mucho en que no debe superar ese número de tomas, aunque se observe que en el frasco aún queda cierto volumen de medicamento).
  • Advertencias. Informaremos a la madre-cuidadora de que con la rifampicina (según se puede ver en la información de la ficha técnica) puede aparecer una decoloración (amarilla, naranja, roja o marrón) tanto en la orina como en el sudor, el esputo, las lágrimas y las heces del niño, señalando que todo ello no tiene importancia clínica.

31 EF580 CURSO TEMA 6 tabla 1

Aunque no es el caso del paciente actual, cabe destacar que, igualmente, podría provocarse una coloración permanente de las lentes de contacto blandas.

Una vez comprobada la ausencia de incidencia alguna durante todo el procedimiento, la actuación del farmacéutico será la dispensación del fármaco, así como el refuerzo de las medidas higiénico-dietéticas necesarias.

Finalmente, se le pregunta a la madre si tiene alguna duda al respecto, ante lo cual nos dice que no en lo que respecta a su hijo, pero que sí está muy preocupada por si el resto de la familia (padres y otro hermano 1 año más pequeño) también debería tomar el mismo antibiótico, aunque el médico ya les ha dicho que no es necesario.

Se da la circunstancia de que la madre viene acompañada por la madre de otro niño que va también al mismo colegio que el caso confirmado (aunque a una clase distinta), así que, aprovechando la consulta, también nos muestra su preocupación y nos plantea por qué no se le ha prescrito también a su hijo el antibiótico, pues va al mismo colegio y seguro que ha coincidido con el niño enfermo, y teme que pueda haberse contagiado.

El farmacéutico trata en primer lugar de empatizar con ambas madres, e intenta calmarlas y tranquilizarlas explicándoles que, ante todo, deben confiar en el criterio de los médicos. Luego les explica por qué ninguna de las personas mencionadas en sus dudas (ni los familiares del niño que ha entrado en contacto íntimo/estrecho, ni el compañero que va a otra clase del mismo colegio del caso confirmado) debe recibir tratamiento de quimioprofilaxis antibiótica. La clave reside en que ninguno de ellos ha sido considerado como «contacto íntimo/estrecho» por parte de los facultativos, y se les explica qué características definen tal circunstancia (anexo 1).

La explicación clara y precisa de cada supuesto tranquiliza y convence a las madres: «Sólo deberán tomar el antibiótico aquellas personas que hayan entrado en contacto “íntimo/estrecho” con el niño diagnosticado. Y en este caso ninguno de ustedes ni las personas que mencionan cumplen este requisito, así que pueden estar tranquilas».

La actuación del farmacéutico continúa con la comprobación y revisión del cumplimiento estricto del calendario de vacunación (anexo 2), tanto del propio paciente como del resto de familiares, puesto que ello redundará en una mejor protección frente a la bacteria. Tras realizar la comprobación, el farmacéutico confirma que en todos los casos el calendario de vacunación está completo.

Por último, cabe destacar la actitud del farmacéutico dirigida a la madre del paciente en cuanto a la importancia de la vigilancia clínica de su hijo, ya que le informa de que debe mantenerse alerta frente a la posible aparición de ciertos síntomas en su hijo (véase «Signos y síntomas más frecuentes» en apartados anteriores) durante los días siguientes, explicándole que la quimioprofilaxis no evita la aparición de la enfermedad si ésta se encuentra ya en periodo de incubación, por lo que es muy importante volver a insistir en que, ante la aparición de síntomas sospechosos, debe acudir inmediatamente a su pediatra.

Y hace mucho hincapié en ello porque la evidencia nos dice que, a pesar de que la población es consciente de que la meningitis es una enfermedad grave, la mayor parte de la gente desconoce los síntomas, hasta tal punto que tan sólo un 7% de los padres sería capaz de identificar un exantema petequial y conocer la «prueba del vaso».

Esta prueba se lleva a cabo en el propio domicilio para detectar una característica de la sepsis, como es la aparición de petequias o manchas en la piel en cualquier parte del cuerpo. Para realizar la prueba, se presiona firmemente un vaso de cristal contra la mancha y, si ésta no desaparece y se ve a través del vaso, podría tratarse de una sepsis.

Y con ello damos por finalizado el desarrollo del caso, en el que se ha tratado de presentar el papel del farmacéutico comunitario en el manejo de la enfermedad meningocócica.

Epilepsia
Como se ha explicado al inicio del presente módulo, entre las diferentes patologías neurológicas que motivan la consulta a urgencias la epilepsia ocupa el segundo lugar en frecuencia, lo que supone el 10-15% de los casos.

El papel del farmacéutico comunitario en esta patología, en cuanto a la prestación de SPFA que el paciente pueda necesitar, guardará relación principalmente con la dispensación, así como con el seguimiento farmacoterapéutico (SFT). Encaja también, solapándose con la labor del resto de los profesionales sanitarios que tratan a este perfil de pacientes (médicos de atención primaria, neurólogos, etc.), con el SPFA de educación sanitaria, y lo hace en todo aquello que tenga que ver con el estilo de vida del paciente epiléptico: actividades desaconsejadas, riesgos domésticos, factores precipitantes de las crisis epilépticas, práctica de deporte, etc.

Otros servicios, como la determinación de parámetros clínicos (perfectamente integrados para otras patologías como la hipertensión, la dislipemia o la diabetes mellitus), no son tan viables en este caso, pues algunas de las variables clínicas que deben determinarse para evaluar la efectividad y seguridad de los tratamientos farmacológicos (como la monitorización de niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos) no suelen estar disponibles en el ámbito de la farmacia comunitaria, lo cual dificultará y condicionará enormemente nuestra labor.

Es por ello que aspectos como: (a) la detección y manejo de interacciones farmacológicas u otras situaciones de riesgo que puedan tener como consecuencia la infradosificación o sobredosificación de los fármacos (con los evidentes riesgos y consecuencias que ello supone para el paciente); (b) intentar garantizar que el paciente tenga un óptimo conocimiento del proceso de uso de los fármacos, y (c) todo ello sin olvidar, en este mismo sentido, la importancia crucial de reforzar la adherencia y cumplimiento terapéutico de los tratamientos antiepilépticos prescritos, formarán y completarán en gran parte nuestra labor asistencial con estos pacientes. Pues cabe no perder de vista, como decíamos anteriormente, que, entre las patologías neurológicas que motivan la consulta a urgencias, la epilepsia ocupa el segundo lugar en frecuencia, con el 10-15% de los casos.

Concepto
Se entiende como «crisis epiléptica» a la presencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad anormal excesiva y sincrónica del cerebro. Por «epilepsia» se entiende una alteración del cerebro caracterizada por una predisposición duradera para generar crisis epilépticas y por sus consecuencias neurocognitivas, psicológicas y sociales. La definición de epilepsia requiere la aparición de, al menos, una crisis epiléptica.

Epidemiología
Las tasas de incidencia y prevalencia de las epilepsias en los países desarrollados oscilan entre 26 y 70 casos por cada 100.000 personas/año y entre 4 y 8 casos por cada 1.000. En un sector representativo de la población española, de unos ocho millones de habitantes, se presentan alrededor de unos 4.000 nuevos casos cada año, con un número similar de personas que tendrán crisis únicas y convulsiones febriles. Entre 40.000 y 60.000 tienen epilepsia activa, y de éstos, el 60% sufre, además de la epilepsia, alteraciones conductuales, neurológicas o intelectuales.

Patogenia
En la patogenia de la epilepsia tiene un papel muy importante el llamado «estado de hiperexcitabilidad neuronal», y junto a ello hay un estado de hipersincronía por el cual un grupo de neuronas desencadena salvas de potenciales de acción al mismo tiempo, debido a alteraciones en las redes neuronales. Las epilepsias atribuibles a defectos cerebrales identificables son conocidas como «epilepsias sintomáticas».

Sintomatología
Existen dos tipos fundamentales de crisis epilépticas: las crisis generalizadas y las crisis parciales o focales. Las crisis generalizadas son aquellas en las que la descarga epiléptica afecta desde el inicio a toda la superficie cerebral. Todas ellas cursan con pérdida de conciencia, a excepción de las crisis mioclónicas. Las crisis focales son aquellas en las que la descarga epiléptica se inicia en una zona determinada de la corteza cerebral, que se denomina «foco epiléptico». Su semiología dependerá de la funcionalidad del área cerebral en la que se origina y por la que se extiende la descarga epiléptica.

Diagnóstico
La historia clínica sigue siendo el elemento básico para el diagnóstico de la epilepsia, pero, con frecuencia, los datos obtenidos sobre cómo son las crisis que presenta el paciente son limitados. El estudio de laboratorio básico debe incluir iones (sodio, potasio, calcio, magnesio), glucemia, perfil hepático, estudio tiroideo y estudio de la función renal. Según sospecha clínica, puede ampliarse el estudio. El electroencefalograma (EEG) es el método diagnóstico más útil para el estudio de la epilepsia. El uso apropiado del EEG en el diagnóstico de las epilepsias incluye: apoyar el diagnóstico de epilepsia en pacientes con clínica sugestiva; ayudar a precisar el tipo de crisis y el síndrome epiléptico específico, y ayudar a identificar posibles precipitantes de las crisis epilépticas. En el estudio de la epilepsia, la prueba de imagen de elección es la resonancia magnética.

Fármacos antiepilépticos: características, interacciones y principales efectos adversos. Tratamiento farmacológico de la epilepsia
El inicio del tratamiento con fármacos antiepilépticos atiende a unos criterios que vienen definidos por la presencia de una serie de situaciones que el neurólogo se encargará de valorar.

En la mayoría de los pacientes, para el control de las crisis epilépticas será suficiente tratarlos con un único fármaco. Esta situación favorecerá y facilitará la adherencia al tratamiento y su correcta cumplimentación.

La elección del fármaco antiepiléptico debe basarse en diferentes aspectos:

  • Su efectividad para el control de los síntomas.
  • Efectos adversos.
  • Interacciones con otros fármacos.
  • Presencia de comorbilidades.
  • Edad del paciente.
  • Estilo de vida y preferencias.

Disponemos de fármacos antiepilépticos de primera, segunda y tercera generación, que atienden a diferentes mecanismos de acción y presentan distintas características farmacocinéticas.

Cuando se decide iniciar el tratamiento farmacológico antiepiléptico, éste se hace generalmente con un único fármaco, manteniéndolo en las dosis mínimas eficaces y realizando un aumento progresivo hasta alcanzar la dosis más eficaz. Suele comenzarse con dosis incluso más bajas que las que se recomiendan en las fichas técnicas, buscando de este modo evitar fracasos debidos a efectos adversos evitables.

Efectos adversos
En cuanto a los efectos adversos de los distintos tratamientos, podemos destacar dos tipos: los relacionados con su farmacología y los idiosincrásicos.

En los primeros, la mayoría están relacionados con el mecanismo de acción del fármaco, y por lo tanto suelen ser dosis-dependientes. Normalmente aparecen al inicio del tratamiento, aunque el paciente a menudo desarrolla una tolerancia parcial a los mismos.

Los efectos adversos relacionados con el fármaco aumentan a medida que se incrementan las dosis, cuando la titulación es más rápida o cuando presentan elevados niveles séricos de concentración. Para su manejo, habitualmente basta con una reducción o ajuste de dosis, dejando la retirada del fármaco como una excepción.

Las principales reacciones adversas comunes a todos los fármacos antiepilépticos son las que afectan al SNC (neurotoxicidad): somnolencia y afectaciones cognitivas o conductuales. Este tipo de efectos adversos son especialmente sensibles en la infancia (repercusión en el aprendizaje) y en los ancianos (declive cognitivo). Los antiepilépticos de segunda generación presentan la ventaja de tener una menor capacidad neurotóxica que los clásicos.

En cuanto a los efectos adversos idiosincrásicos, cabe señalar que son menos frecuentes, pero ocurren de forma impredecible y su morbimortalidad generalmente obliga a la suspensión del fármaco.

Las principales reacciones adversas de este tipo son las reacciones cutáneas, hematológicas, hepáticas y pancreáticas, dándose con más frecuencia en los antiepilépticos clásicos y con lamotrigina.

31 EF580 CURSO TEMA 6 tabla 2Interacciones
En cuanto a las interacciones farmacocinéticas entre los propios fármacos antiepilépticos, los clásicos con un metabolismo hepático (isoenzimas del citocromo P450) son los que presentan un mayor número de interacciones, mientras que los de segunda y tercera generación presentan menos o ninguna con el resto.

Otra cuestión fundamental son las interacciones de los antiepilépticos con fármacos no antiepilépticos. Debido a que ello influirá enormemente en el mejor desempeño de nuestro papel como farmacéuticos en esta patología, en la tabla 2 se muestran de un modo esquemático las interacciones más destacadas con fármacos no antiepilépticos.

Tratamiento farmacológico de la epilepsia
Se fundamenta en los principios farmacológicos que engloban tanto los mecanismos de acción y la farmacocinética como las interacciones entre ellos.

En las tablas 3 y 4 se presenta el tratamiento farmacológico de la epilepsia en sus distintas opciones: crisis focales y crisis generalizadas.

31 EF580 CURSO TEMA 6 tabla 3

31 EF580 CURSO TEMA 6 tabla 4

Niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos como variable clínica para evaluar la efectividad y seguridad de los tratamientos farmacológicos
Ya hemos mencionado que la dispensación y el SFT van a ser dos de los principales SPFA que la farmacia comunitaria preste a los pacientes con epilepsia. Y tanto en un servicio como en otro, uno de sus objetivos será evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico seleccionado, por lo que necesitaremos disponer de las variables clínicas que nos permitan realizar dicha evaluación correctamente, ya sea para detectar la falta de efectividad o de seguridad asociada a la farmacoterapia.

Una de esas variables clínicas, en este caso un parámetro de máxima relevancia, serán los niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos, que siempre deberán permanecer en un rango de seguridad que consiga el equilibrio entre la ausencia de aparición de la crisis epiléptica y un menor riesgo de toxicidad producida por el fármaco.

Si bien los niveles plasmáticos parecen reflejar esta situación, es el llamado «nivel terapéutico» el que verdaderamente correlaciona el control de las crisis epilépticas con la ausencia de efectos adversos. Y si quisiéramos conocer los niveles plasmáticos para poder prestar adecuadamente nuestros SPFA, ¿cuál sería el momento más adecuado para solicitar la determinación de dichos niveles? Pues para ello habría que conocer la farmacocinética del fármaco y dejar transcurrir 4-5 semividas desde el inicio del tratamiento o del cambio de dosis.

¿Y en qué situaciones clínicas estarían indicadas dichas determinaciones? En el ámbito de nuestra metodología farmacéutica, la respuesta sería ante la sospecha o detección por parte del farmacéutico de cualquier problema relacionado con la medicación (PRM) o de algún resultado negativo relacionado con la medicación (RNM) durante la aplicación del SPFA correspondiente. Esto, traducido al lenguaje de una guía de práctica clínica, pero perfectamente reconocible e identificable en las distintas etapas de nuestra metodología, correspondería a las siguientes situaciones:

  • Ante la sospecha de incumplimiento del tratamiento farmacológico.
  • Ante la sospecha de toxicidad.
  • En pacientes con situaciones clínicas que pueden alterar la farmacocinética de los fármacos antiepilépticos, favoreciendo su falta de eficacia o toxicidad, por situaciones fisiológicas especiales como: enfermedades renales o hepáticas, neonatos, ancianos, embarazo o puerperio.
  • Si continúan las crisis epilépticas pese a una dosis con la que se espera una respuesta clínica adecuada.
  • En politerapia, cuando el nuevo fármaco antiepiléptico que se suma a los anteriores tiene un elevado riesgo de interacción con respecto a ellos, o porque es de margen terapéutico estrecho.
  • Cuando sea necesaria la determinación del rango terapéutico individual en pacientes controlados.

Las situaciones no deseadas que se hayan detectado, derivadas del conocimiento de dichos niveles plasmáticos en relación con la evaluación de la efectividad (respuesta clínica) y seguridad (efectos adversos no idiosincrásicos) del tratamiento farmacológico antiepiléptico, son las que harán al farmacéutico evaluar dicha incidencia a través del seguimiento, para posteriormente llevar a cabo una intervención con el fin de solucionarla, entre cuyas alternativas estaría la de informar al médico de atención primaria o neurólogo de la situación detectada, para su valoración y actuación (tabla 5).

31 EF580 CURSO TEMA 6 tabla 5

Manejo de la epilepsia en situaciones especiales
Tratamiento antiepiléptico crónico en la mujer en edad fértil. Riesgo de malformaciones congénitas y teratogenicidad.
Las consideraciones especiales del tratamiento antiepiléptico crónico en la mujer en edad fértil alcanzan su máxima expresión durante el periodo de embarazo, en el que el tratamiento farmacológico puede tener efectos nocivos sobre el feto.

La exposición durante el embarazo se asocia a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas, pudiendo llegar a tener un efecto nocivo tanto sobre el desarrollo cognitivo como sobre el crecimiento del feto.

Es por ello que la evidencia recomienda la ingesta preconcepcional y durante el periodo de embarazo de ácido fólico, ya que probablemente se reduzca la posibilidad de malformaciones congénitas en este grupo de mujeres.

El valproato (bien sea utilizado en monoterapia como en combinación) es el fármaco que presenta un mayor riesgo potencial de teratogénesis malformativas y cognitivas, de modo que, si la paciente siguiera precisando utilizar ácido valproico, se aconseja intentar conseguir su uso en monoterapia y en la menor dosis posible repartida en varias tomas.

Además del ácido valproico, también se ha constatado que carbamazepina, fenitoína y lamotrigina pueden tener efectos nocivos sobre el feto.

Cumplimiento terapéutico
El seguimiento terapéutico o la adherencia terapéutica constituyen otro de los SPFA fundamentales relacionados con la dispensación y los SFT. Y pocas veces adquiere tanta importancia como en esta patología neurológica, por las ya mencionadas consecuencias de aparición de crisis epilépticas en caso de no cumplimiento y su más que probable necesidad de urgencia hospitalaria.

Y pese a ello, la adherencia al tratamiento en pacientes con epilepsia se encuentra «únicamente» en un 60%. Este hecho, el de la falta de adherencia del otro 40% de los pacientes, se asocia a un riesgo 3 veces mayor de mortalidad en comparación con los que cumplen con su tratamiento, con el consecuente aumento de visitas a urgencias, ingresos hospitalarios, fracturas o accidentes de tráfico.

Teniendo en cuenta esta cifras, no queda la menor duda de la crucial importancia del papel del farmacéutico comunitario a la hora de velar por la total adherencia de estos pacientes, especialmente durante la prestación del SPFA de dispensación.

Educación sanitaria. Aspectos relacionados con el estilo de vida del paciente
Desde la farmacia comunitaria debemos promover los buenos hábitos y un estilo de vida saludable, e informar al paciente epiléptico de aquellas situaciones de riesgo que debería evitar, pues guardan una relación directa con la aparición de las crisis epilépticas.

Por ello es de vital importancia que el farmacéutico conozca estas situaciones de riesgo y sepa transmitirlas adecuadamente a cualquier paciente con un diagnóstico de epilepsia. Pese a que la mayoría de ellos van a poder llevar una vida normal, deben ser conscientes de que, en determinadas situaciones, deberán adaptar sus hábitos a ciertas pautas y recomendaciones.

El seguimiento de estos consejos no hace más que completar el abordaje integral que ya conforma el tratamiento farmacológico y que, en su conjunto, buscan evitar la aparición de la crisis epiléptica.

Entre los posibles factores precipitantes de las crisis epilépticas destacan el alcohol, la cafeína, las drogas ilícitas, las alteraciones del sueño, el estrés emocional, el uso inadecuado de la televisión y los videojuegos, y la fiebre.

Los factores desencadenantes, sus consecuencias y las recomendaciones al respecto pueden verse en la tabla 6.

31 EF580 CURSO TEMA 6 tabla 6

Otras recomendaciones

  • Epilepsia y deporte. Existen deportes desaconsejados (buceo, parapente, alpinismo, carreras de coches o motos, boxeo...), así como otros que precisan precauciones o supervisión (esquí acuático, natación, remo, surf, vela, ciclismo, patinaje, hípica, gimnasia...).
  • Riesgos domésticos (cocina, baño o escalera). Se recomiendan muebles sin aristas, camas bajas, sistemas de seguridad para agua caliente, protección de las placas de cocina, evitar puertas de cristal en casa y en los baños o puertas que se abran hacia fuera para no bloquear la salida.
  • Cuidado de bebés. A la hora de tomarlos en brazos, es aconsejable colocarse en el suelo rodeado de cojines o en un entorno blando.

31 EF580 CURSO TEMA 6 2Traumatismo craneoencefálico
Concepto
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como aquella lesión física o impacto violento recibido en la región craneal y facial, secundaria a un intercambio brusco de energía mecánica. El daño cerebral puede ser focal, limitado a una sola área del cerebro, o involucrar a más de un área del cerebro. A su vez, el traumatismo cerebral puede ser cerrado o abierto.

Epidemiología
Los TCE representan un gran problema de salud pública, puesto que se consideran la primera causa de muerte e incapacidad en los menores de 45 años, con la repercusión que tiene en años de vida perdidos, así como en el coste económico.

La incidencia en España oscila alrededor de los 200 casos por cada 100.000 habitantes, siendo la causa principal los accidentes de tráfico (más de un 50%), y en segundo lugar los accidentes laborales y las actividades deportivas.

Patogenia
En la fisiopatología del TCE hay dos mecanismos determinantes de las lesiones encontradas: lesiones cerebrales primarias y lesiones cerebrales secundarias. Las primarias se producen en el momento del trauma. Los mecanismos más frecuentes son por impacto directo, rápida aceleración/desaceleración, lesión penetrante y ondas de choque. Las lesiones cerebrales secundarias corresponden a los mecanismos de cascada de daño molecular que se inician en el momento del trauma inicial, y continúan durante horas o días. Estos mecanismos incluyen: excitotoxicidad mediada por neurotransmisores, disbalances electrolíticos, respuestas inflamatorias, apoptosis, isquemia secundaria por vasoespasmo y daño vascular.

Sintomatología
Dado que los TCE son generalmente atendidos en servicios de urgencias, los médicos necesitan evaluar la situación rápidamente. De especial utilidad es la escala de coma de Glasgow, que proporciona una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. La escala de Glasgow es universalmente aceptada como una herramienta para la clasificación del TCE debido a su simplicidad, reproducibilidad y valor predictivo para el pronóstico global.

Diagnóstico
Las exploraciones complementarias útiles en el diagnóstico de los TCE son:

  • Estudios analíticos básicos que incluyan hemograma, electrolitos, valores de glucemia, pruebas de coagulación, alcoholemia y toxicología urinaria.
  • Pruebas de imagen, imprescindibles para facilitar un diagnóstico rápido y preciso de las lesiones cerebrales. Este propósito resulta crucial en aquellos sujetos que se beneficien de una actuación médica o quirúrgica urgente. Incluye la realización de radiografías de columna cervical (deben realizarse en todos los pacientes con trauma craneal severo) y de radiografías de cráneo, ya que permiten mostrar lesiones óseas, lineales o deprimidas. El examen no invasivo de elección que aporta información más específica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio es la tomografía axial computarizada.

Bibliografía
Mateos Marcos V. Urgencias neurológicas. 2.ª ed. Barcelona: Elsevier, 2010.

Patología infecciosa del sistema nervioso
Asociación Española de Pediatría (AEP). Comité Asesor de Vacunas. Manual de vacunas en la línea de la EAP (última consulta: 26/07/2019). Disponible en: http://www.vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas
Fichas técnicas de la AEMPS.
Foro AF-FC. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2010 (última consulta: 26/07/2019). Disponible en: https://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales//forofarmaciacomunitaria/Documents/ATFC_Guia%20FORO.pdf
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS 2011/01.
Guía de actuación farmacéutica frente a meningococo. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) (última consulta: 26/07/2019). Disponible en: https://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/vacunacion/Documents/2019-enfermedad-meningococica-guia-actuacion.pdf
Vacunación frente a la enfermedad meningocócica. Informe técnico. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) (última consulta: 26/07/2019). Disponible en: https://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/vacunacion/Informacion-vacunacion/Paginas/vacunacion-meningococo.aspx
Zubizarreta Alberdi R. Vacuna meningocócica B. Guía de práctica clínica. Fisterra. Atención Primaria en la red (última consulta: 26/07/2019). Disponible en: http://fisterra.com
Zubizarreta Alberdi R. Vacunas frente al neumococo. Guía de práctica clínica. Fisterra. Atención Primaria en la red. (última consulta: 26/07/2019). Disponible en: http://fisterra.com
Epilepsia
Boyero Fernández L, Francisco Ollarves J, Rodríguez Díaz C. Epilepsia. Guía de práctica clínica. Fisterra. Atención Primaria en la red. (última consulta: 31/07/2019). Disponible en: http://fisterra.com
Foro AF-FC. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia
Comunitaria. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2010 (última consulta: 26/07/2019). Disponible en: https://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales//forofarmaciacomunitaria/Documents/ATFC_Guia%20FORO.pdf
Mercadé JM, Sancho J, Mauri JA, López González F, Salas Puig X, editores de la Sociedad Española de Neurología. Guía oficial de práctica clínica en epilepsia. Madrid, 2012 (última consulta: 31/07/2019). Disponible en: http://www.epilepsiasen.net/wpcontent/uploads/GUIA%20OFICIAL%20SEN%20EPILEPSIA.pdf 

Anexos

Anexo 1. Contacto íntimo. Indicaciones de profilaxis antibiótica y recomendaciones
Se denomina contacto íntimo/estrecho a «todas aquellas personas que hayan tenido un contacto prolongado (8 horas o más), y además próximo (90 cm es el límite general establecido para la diseminación de gotitas de gran tamaño), con un caso diagnosticado de enfermedad meningocócica, o que hayan estado directamente expuestos a las secreciones orales del paciente durante la semana previa al inicio de los síntomas del paciente y hasta 24 horas después del comienzo del tratamiento antibiótico». De esta definición se desprende que los contactos estrechos de un paciente enfermo serán los siguientes: miembros del hogar, contactos de guardería y personas directamente expuestas a las secreciones orales del paciente.

Las recomendaciones de profilaxis antibiótica son:

  • Se recomienda administrar quimioprofilaxis lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, a todos aquellos que hayan tenido contacto estrecho y prolongado con un caso de enfermedad meningocócica en el entorno familiar (viven o duermen en la misma vivienda) o en un contexto equiparable (residencia de estudiantes que comparten cocina, personas en piso compartido, etc.), durante los 7 días previos al comienzo de los síntomas del caso.
  • En guarderías y centros de educación infantil (hasta 6 años), se recomienda administrar quimioprofilaxis a todos los alumnos que asisten a la misma aula que un caso esporádico, y también al personal del aula. No está indicada la quimioprofilaxis para los alumnos y el personal de otras aulas del mismo centro distintas a la del caso.
  • No está indicado administrar quimioprofilaxis a los alumnos que asisten a la misma clase o centro de educación primaria, secundaria o universitaria que un caso esporádico, a no ser que se trate de contactos estrechos.
  • Las siguientes situaciones no son, por sí mismas, indicación de quimioprofilaxis:

           -Compartir bebidas, comida o cigarrillos o besos en la mejilla, u otros actos que supongan un contacto de saliva similar.

           -Compartir ocasionalmente medio de transporte, aunque se ocupe el asiento contiguo al del caso.

Las guías indican que el fármaco de primera elección para realizar la quimioprofilaxis postexposición es rifampicina. Se recomienda la administración de ceftriaxona como alternativa cuando rifampicina esté contraindicada, como en el caso de mujeres embarazadas y en periodo de lactancia o en los casos de hipersensibilidad a rifampicina.

Otra alternativa a rifampicina es ciprofloxacino (contraindicado en niños y adolescentes menores de 18 años) (tabla 1).

Anexo 2. Vacunación meningocócica
Actualmente se encuentran disponibles en nuestro país siete vacunas antimeningocócicas inactivadas. Cinco de ellas son polisacáridas conjugadas y las otras dos son preparados de proteínas subcapsulares (estas últimas monovalentes del serogrupo B):

  • 3 vacunas monovalentes conjugadas frente al serogrupo C (una de ellas ya en desuso).
  • 2 vacunas tetravalentes conjugadas frente a los meningococos ACWY.
  • 2 vacunas monovalentes de subunidades proteicas frente al meningococo B.

Por una parte, podemos encontrar el reciente Calendario Común de Vacunación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, propuesto por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social para el año 2019, que hace las siguientes recomendaciones:

  • Enfermedad meningocócica C: administración de 2 dosis de vacuna antimeningococo C a los 4(*) y 12 meses y de una dosis de recuerdo de la vacuna tetravalente (ACWY) a los 12 años. Además, se recomienda la administración de 1 dosis de la vacuna tetravalente a los 14-18 años (**) en personas no vacunadas después de los 10 años de edad.

Por otra parte, también podemos encontrar las propuestas por el Calendario de Vacunación de la Asociación Española de Pediatría, que para el año 2019 da las siguientes recomendaciones:

  • Vacuna conjugada frente al meningococo C (Men C) y vacuna frente a los meningococos ACWY (Men ACWY): 1 dosis de vacuna conjugada monovalente C a los 4 meses de edad. A los 12 meses y a los 12-14 años se recomienda 1 dosis de la vacuna Men ACWY, aconsejándose un rescate progresivo hasta los 19 años de edad. También se sigue recomendando especialmente esta vacuna para niños y adolescentes que vayan a residir en países en los que la vacuna se indique a esa edad, como EE.UU., Canadá, Reino Unido, Austria, Grecia, Holanda, Italia o Suiza; para mayores de 6 semanas de vida, en caso de viaje a países con elevada incidencia de enfermedad meningocócica invasiva (EMI) por los serogrupos incluidos en la vacuna o con un factor de riesgo de EMI.
  • Vacuna frente al meningococo B (Men B) (vacuna no financiada): 3 dosis si se inicia a los 3 meses de edad, 2 dosis separadas por 2 meses y un refuerzo a partir de los 12 meses y con 6 meses de separación de la última de primoinmunización. Si se iniciara a los 2 meses, serán precisas 4 dosis. Se recomienda una separación de 15 días con las otras vacunas inactivadas inyectables, hasta los 18 meses, para minimizar su posible teratogenicidad y evitar la coadministración con Men C conjugada con toxoide tetánico. No es necesaria la separación de 15 días con las vacunas de la varicela, triple vírica y del rotavirus.
    Cabe mencionar también que, dado que las competencias sanitarias están transferidas a las diferentes comunidades autónomas, éstas también dispondrán de sus propios calendarios de vacunación.

(*) Según la vacuna utilizada, puede ser necesaria la primovacunación con 1 dosis (4 meses) o 2 dosis (2 y 4 meses de edad).

(**)Se administrará 1 dosis en las personas no vacunadas después de los 10 años de edad.

 

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Juan Carlos Roig, Rafael Sánchez Roy

*Farmacéutico comunitario.
**Jefe de Servicio de Neurología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova (SVN). Profesor asociado de la Universidad CEU Cardenal Herrera

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