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XVI Curso de Atención Farmacéutica. El papel del farmacéutico comunitario en las patologías del SNC

Módulo 4. Patologías cerebrovasculares

Objetivos de aprendizaje

  • Conocer las principales características (concepto, epidemiología, patogenia, sintomatología y diagnóstico) de las enfermedades cerebrovasculares (con especial atención al ictus) y el papel de la hipertensión arterial (HTA).
  • Identificar los principales factores de riesgo vascular (FRV), tanto modificables como no modificables, y la relación y actuación del farmacéutico comunitario con respecto a ellos.
  • Presentar el papel y la actuación del farmacéutico comunitario, tanto en la labor de detección precoz como en el tratamiento y seguimiento del ictus, es decir, tanto en prevención primaria como secundaria.
  • Conocer la actuación sobre los factores de riesgo del ictus, en prevención primaria y secundaria, a través de los diferentes servicios profesionales farmacéuticos asistenciales (SPFA) que la farmacia y el farmacéutico comunitario pueden ofrecer a la población en el contexto del ictus.
  • Mostrar la aplicación real del contenido teórico del módulo mediante la presentación de la evolución en el tiempo de un caso clínico y de los diferentes SPFA que el farmacéutico comunitario puede prestar en el ámbito de las patologías cerebrovasculares, como son: educación sanitaria, campañas de detección de factores de riesgo no modificables, cálculo del riesgo vascular, dispensación, indicación farmacéutica, determinación de parámetros clínicos y seguimiento farmacoterapéutico (SFT). 

Presentación del caso clínico
Hombre de 70 años, actualmente en tratamiento farmacológico para dos patologías diagnosticadas de riesgo vascular (HTA y dislipemia), con presencia de otros factores de riesgo modificables y no tratados farmacológicamente (hábito tabáquico y obesidad), que acude a nuestra farmacia refiriendo que no se encuentra bien y que viene «para ver si le damos algo y de paso tomarse la tensión, porque cree que puede ser la causa».

Concepto
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal (algunas veces global) que duran más de 24 horas o conducen a la muerte.

Otra manera de expresar el concepto de «enfermedad cerebrovascular» podría ser la que la define como cualquier trastorno en el cual un área del encéfalo se ve afectada de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico. El término «ictus» representa de forma genérica un grupo de trastornos que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia subaracnoidea. Según su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular puede presentarse como isquemia o como hemorragia, con una proporción de en torno al 85 y el 15%, respectivamente.

Epidemiología
El ictus representa la segunda causa de muerte en España y la primera entre las mujeres, y supone el 23% de los años de vida sana perdidos y un 50% de los años vividos con discapacidad. Hay un ictus cada 6 minutos en España y cada 40 segundos en EE.UU.

La hemorragia intracerebral es el ictus más frecuente en los pacientes menores de 40 años. En España, la hemorragia intracerebral constituye aproximadamente el 15% de todos los ictus (excluyendo los ataques isquémicos transitorios y las hemorragias subaracnoideas primarias). Es un tipo de ictus devastador debido a su elevada mortalidad (30-50%), y en la mitad de los casos se produce en los 2 primeros días.

Patogenia
En el «ictus isquémico» hay varios posibles mecanismos etiopatogénicos:

  • Origen trombótico: en el cual hay una estenosis u oclusión ateroesclerótica de una arteria cerebral intra o extracraneal.
  • Origen embólico: debido a la oclusión de una arteria por un émbolo, que puede tener un origen arterioarterial (se desprende un trombo de la pared arterial e impacta distalmente), cardiaco o paradójico (el que procede de la circulación venosa).
  • Origen hemodinámico: ocurre cuando la perfusión global cerebral está críticamente disminuida debido a una hipotensión arterial importante, y cuando el flujo compensatorio colateral es insuficiente.

Según la causa subyacente, el infarto se clasifica como «aterotrombótico», «cardioembólico» o «lacunar». Además existen otras causas menos frecuentes que pueden producirlo, dando lugar a la categoría de «infarto de causa inhabitual», y en algunos casos no se puede asignar a ninguna de estas categorías y se clasifica como «infarto de origen indeterminado».

En cuanto a la etiología de la «hemorragia intracerebral», sus principales causas son la HTA (hasta en el 60% de los casos) y la vasculopatía amiloide. Otras menos frecuentes son las malformaciones arteriovenosas y aneurismas, los tumores, y los fármacos antitrombóticos y anticoagulantes o las coagulopatías primarias. La «hemorragia subaracnoidea» es la extravasación de sangre primaria directamente al espacio subaracnoideo. La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma.

En general, en todo ictus hay FVR modificables y no modificables. Entre los primeros se encuentra la HTA, que es, después de la edad, el factor de riesgo más importante para sufrir un ictus, tanto isquémico como hemorrágico. Los restantes factores de riesgo modificables (el tabaquismo, la diabetes, la dislipemia, la obesidad y la inactividad física) presentan grados de asociación más moderados.

La edad es el principal factor de riesgo no modificable del ictus. La presencia de antecedentes familiares también se asocia a un riesgo elevado.

En personas con factores de riesgo no modificables (en especial en ancianos o en personas con antecedentes familiares de ictus), se recomiendan la monitorización y el control más estricto de los FRV modificables.

Sintomatología
La sintomatología atribuida a los ictus se caracteriza por su instauración aguda y por expresarse en función de la zona cerebral afectada. Asimismo, el déficit puede no ser permanente, como ocurre con los accidentes isquémicos transitorios, que presentan déficits neurológicos que duran menos de 24 horas y con una recuperación neurológica completa, durando la mayoría menos de 30 minutos.

Para interpretar los hallazgos en la exploración neurológica resulta útil la clasificación topográfica de los infartos cerebrales (Oxfordshire Community Stroke Project, 1991):

  • Infarto total de la circulación anterior. Se caracteriza por la alteración de funciones corticales (afasia, discalculia, alteraciones visuoespaciales), hemianopsia homónima y déficit motor y/o sensitivo, por lo menos en dos de las siguientes regiones: cara, miembro superior y miembro inferior.
  • Infarto lacunar. Caracterizado clínicamente por la presencia de alguno de estos síndromes: hemimotor puro, hemisensitivo, sensitivomotor, ataxia-hemiparesia (o disartria-mano torpe) y movimientos anormales focales y agudos.
  • Infarto de la circulación posterior. Se caracteriza por la afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o sensitivo contralateral, déficit motor y/o sensitivo bilateral, alteraciones oculomotoras, disfunción cerebelosa o alteración aislada del campo visual.

En las «hemorragias intracerebrales», además de los síntomas focales es característica la presencia de cefalea y vómitos (especialmente en las hemorragias infratentoriales). Las alteraciones del nivel de consciencia dependen del volumen del hematoma y de su localización, siendo más habitual el coma al inicio en las de fosa posterior.

La presentación típica de la «hemorragia subaracnoidea» es generalmente en forma de cefalea repentina e intensa, que puede asociar o no disminución del nivel de consciencia.

Diagnóstico
Las exploraciones física y neurológica sirven para constatar el estado actual del paciente y valorar su evolución en el tiempo, y para tener una referencia de su estado basal en caso de que sufra un nuevo episodio. La realización de pruebas complementarias dependerá del tipo y etiología de ictus. Por lo general, se recomienda la realización a todo paciente de una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral, un electrocardiograma y una radiografía de tórax, así como un hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG) y hemostasia, y las principales determinaciones analíticas (función renal, electrolitos, lipidograma...). En función de la sospecha clínica, el estudio deberá ampliarse con exploraciones del tipo eco dúplex carotídea, ecocardiograma, resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral o angiografía.

Bibliografía
Alonso de Leciñana M, Egido JA, Casado I, Ribó M, Dávalos A, Masjuan J, et al. Guidelines for the treatment of acute ischaemic stroke. Neurologia. 2014; 29(2): 102-122.
Fuentes B, Gallego J, Gil-Núñez A, Morales A, Purroy F, Roquer J, et al. Guidelines for the preventive treatment of ischaemic stroke and TIA (I). Update on risk factors and life style. Neurologia. 2012; 27(9): 560-574.
Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento del ictus. En: Díez-Tejedor E, ed. Sociedad Española de Neurología. Madrid, 2006. Disponible en: http://ictus.sen.es/wp-content/uploads/2012/02/ictus_guia_sen.pdf

Papel del farmacéutico comunitario en las patologías del sistema nervioso central

Patologías cerebrovasculares (ictus) y papel de la hipertensión arterial (HTA)
Cabe destacar que el papel del farmacéutico comunitario en relación con el ictus es muy importante, tanto como apoyo para las medidas de prevención primaria y secundaria como en la información que proporciona a los pacientes sobre pautas de actuación.

Dicho papel como agente activo en la detección del ictus pasa por varias acciones:

  • Realizando una campaña de sensibilización social: el 80% de los ictus son prevenibles si se evitan los factores de riesgo (HTA, obesidad, inactividad física, colesterol, tabaco, alcohol...), y el tiempo es un factor crucial.
  • Consiguiendo un efecto multiplicador, basado en la enorme red de farmacias de toda España: potenciando el papel asistencial del farmacéutico en la prevención del ictus mediante cribados y detección de la enfermedad; sensibilizando y concienciando a la sociedad sobre qué es un ictus y cómo se puede prevenir, y formando al ciudadano para que sea capaz de detectar un ictus (señales de aviso) y sepa cómo actuar (código ictus 112).

Muestra de ello son iniciativas como la campaña sanitaria llevada a cabo por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) y la Sociedad Española de Neurología, cuyo objetivo es «colaborar desde la red de 22.000 farmacias españolas en la prevención del ictus, así como favorecer la formación de los farmacéuticos sobre esta patología para que puedan contribuir en mayor medida e impulsar su implicación asistencial».

CASO CLÍNICO
Para la óptima comprensión del caso clínico, debemos recordar la terminología y metodología propuesta por el Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) para la prestación de los SPFA de dispensación e indicación farmacéutica, que ya fue presentada en el módulo 2 del presente curso (Cefalea y migraña. El Farmacéutico. 2019; 576: 39-47).

Presentación del caso
El paciente, usuario habitual de la farmacia, presenta el siguiente perfil: hombre de 70 años, fumador y con un consumo moderado de alcohol.

Problemas de salud diagnosticados desde hace 10 años: HTA (mediante determinación de cifras en consulta), dislipemia (mediante determinación analítica en consulta), artrosis y obesidad (IMC: 31 kg/m2).

Los medicamentos prescritos actualmente por su médico de atención primaria (que constan en su «informe de tratamiento activo») para el tratamiento farmacológico de dichas patologías son:

  • HTA: enalapril-hidroclorotiazida 20/12,5 mg (1-0-0).
  • Dislipemia: simvastatina 40 mg (0-0-1).
  • Artrosis: paracetamol 1 g (1-1-1).
  • Automedicación: ibuprofeno 400 mg (si existe dolor).

Para la presentación docente del caso y su mejor comprensión, vamos a diferenciarlo en varias etapas en función de la evolución en el tiempo del riesgo vascular del paciente (figura 1). También se detalla la cronología de las actividades y diferentes SPFA que el farmacéutico comunitario presta en cada una de dichas etapas, en función del nivel de prevención vascular en que se encuentra el paciente, ya sea primaria o secundaria.

47 EF578 CURSO TEMA 4 figura 1

Primera etapa: hasta la fecha del diagnóstico inicial de HTA y dislipemia
Etapa de prevención primaria mediante la detección de factores de riesgo vascular
La prevención primaria considera todas aquellas medidas dirigidas a prevenir el primer ictus en personas que no lo han sufrido hasta ese momento, y depende principalmente de los programas sanitarios de promoción de la salud, como son: educación sanitaria, promoción de hábitos saludables, control de los factores de riesgo y tratamiento de enfermedades predisponentes.

Durante este periodo, el farmacéutico comunitario debe ayudar al paciente a conocer la importancia de la detección de los FRV y del adecuado control de los mismos, prestando especial atención a aquellos factores de riesgo modificables.

Intervenciones realizadas sobre los estilos de vida:

  • Alcohol y drogas.
  • Tabaco.
  • Sedentarismo.
  • Hábitos dietéticos y nutricionales.
  • Hipertensión arterial.
  • Obesidad.
  • Diabetes.
  • Dislipemia.

Para llevar a cabo estas intervenciones, se le ofrecieron al paciente los siguientes SPFA: campaña de cribado y detección de factores de riesgo vascular; cálculo del riesgo vascular; educación sanitaria (sobre hábitos alimentarios y ejercicio físico); determinación de parámetros y servicio de cesación tabáquica (tabla 1).

47 EF578 CURSO TEMA 4 tabla 1

Segunda etapa: desde la fecha del diagnóstico inicial de HTA y dislipemia (e inicio del tratamiento farmacológico), hasta el día del motivo de consulta del caso
Etapa de prevención primaria. Control y seguimiento de los factores de riesgo vascular
Durante esta etapa, también considerada de prevención primaria, el farmacéutico debe trabajar con el paciente para que comprenda lo importante que es controlar dos de los factores de riesgo modificables que acaban de diagnosticarle: tanto la HTA como la dislipemia.

El paciente tiene que entender que la HTA pasa a cobrar un papel de importancia más que relevante, ya que la reducción del riesgo de ictus es proporcional a la magnitud de la reducción de las cifras de presión arterial (la HTA se considera el factor de riesgo vascular modificable más importante de sufrir un ictus, tanto isquémico como hemorrágico).

En este periodo de 10 años transcurridos desde el diagnóstico de las dos patologías hasta la fecha del motivo de consulta, los SPFA que prestó la farmacia comunitaria al paciente son fundamentalmente tres:

  • Dispensación de la medicación prescrita.
  • Determinación de los parámetros de control necesarios para valorar la efectividad y seguridad de los tratamientos farmacológicos (tanto para la presión arterial como para la dislipemia).
  • Seguimiento farmacoterapéutico.

El seguimiento farmacoterapéutico puede contribuir a la disminución de la morbimortalidad relacionada con el uso de medicamentos, ya que su objetivo es detectar problemas relacionados con los medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Sin embargo, implica un compromiso, y deberá proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

Se considerará que ambos tratamientos farmacológicos (necesarios en ambos casos, pues hay un problema de salud que justifica su uso) serán efectivos si cumplen el objetivo terapéutico de reducir las cifras de presión arterial y los valores de colesterol LDL marcados por el médico. El control de dichos FRV ayudará a reducir la probabilidad de aparición del ictus.

Según la reciente guía ESC/ESH 2018, para un perfil de paciente de 18-65 años (edad del paciente en esta etapa), el intervalo objetivo del tratamiento para la presión arterial sistólica (PAS) medida en consulta debería ser de 130 mmHg o más bajo si se tolera (no <120 mmHg), mientras que el intervalo objetivo para la presión arterial diastólica (PAD) debería ser de 70-79 mmHg.

En cuanto a la seguridad de los fármacos, podemos considerar que son seguros (de forma individualizada) si no provocan ningún problema de salud nuevo ni agravan alguno ya existente. Teniendo en cuenta los fármacos que utilizaba en ese momento nuestro paciente, prestamos especial atención a la posible elevación de los niveles de potasio (>5,5 mEq/L, por el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA]), a la posible elevación de los niveles de lípidos y ácido úrico, al riesgo de aparición de lesión cutánea no melanocítica (por hidroclorotiazida), y al posible daño hepático y muscular de la estatina (medibles a través de la obtención de los valores de enzimas hepáticas y creatincinasa [CK]).

Además, se siguió insistiendo en la necesidad de no olvidar el resto de FRV modificables que seguían presentes: el hábito tabáquico (recomendaciones para dejar de fumar y posibles medidas de apoyo), la obesidad (reducción de peso) y el sedentarismo (realización de ejercicio físico adaptado a sus circunstancias personales).

También se le advirtió al paciente que, con cada año transcurrido, su riesgo vascular aumentaba por el mero hecho de cumplir años, al ser la edad un factor de riesgo importante (sobre todo a partir de los 60 años).

Pese a todas estas recomendaciones, el paciente, igual que en la etapa anterior, siguió mostrándose confiado, y aseguraba que «todo esto no es para preocuparse tanto, no me va a pasar nada...».

Teniendo en cuenta esta actitud, desde la farmacia decidimos empezar a insistir de manera continuada en la sensibilización y concienciación del paciente sobre el riesgo real que presentaba de padecer un ictus, y para ello iniciamos un periodo de formación e información sobre los aspectos más relevantes de la enfermedad: qué es un ictus, cómo se puede prevenir, cómo saber detectarlo (señales de aviso) y cómo actuar ante un posible episodio (código ictus 112).

47 EF578 CURSO TEMA 4 2Tercera etapa: día del motivo de consulta
Llegados a este día, como señalábamos en la introducción, el paciente acude a nuestra farmacia refiriendo que no se encuentra bien y que viene «para ver si le damos algo y de paso tomarse la tensión, porque cree que puede ser la causa».

Determinación de los valores de presión arterial en la farmacia comunitaria
En primer lugar, y a petición del paciente, realizamos la determinación de los valores de presión arterial en la propia farmacia (medición aislada en farmacia comunitaria [MAFC]), siguiendo los estándares de las guías actuales.

La medida debe realizarse con un esfigmomanómetro validado y calibrado en una zona de atención personalizada que permita un ambiente tranquilo, confortable, y una temperatura adecuada.

Tras realizar la medición en el brazo control como mínimo 2 veces (separadas 2-3 minutos entre sí), las cifras promedio que presenta el paciente son: 150/90 mmHg de PAS/PAD, respectivamente, de modo que descartamos una derivación inmediata por crisis hipertensiva.

Consulta sobre el «dolor de cabeza»
En cuanto a la parte de la consulta del paciente relacionada con el «dolor de cabeza» y la petición de un fármaco, el farmacéutico debe interpretar dicha demanda como un SPFA de indicación farmacéutica (IF), pues el paciente llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita el remedio más adecuado.

Aplicando el procedimiento para cualquier IF, el farmacéutico debe recoger información sobre distintos aspectos: edad del paciente, duración del dolor de cabeza, presencia de signos de alarma, si ha tomado algo y ha notado o no mejoría, etc. Además, deberá tener en cuenta las posibles patologías asociadas y la medicación que utiliza habitualmente que pueda ser relevante para el caso. Con toda esta información, el farmacéutico podrá valorar si debe derivar o no al paciente al médico y decidir cómo intervenir.

Nuestro paciente, de 70 años de edad, nos explica que le duele la cabeza desde hace un par de horas y que ha tomado un comprimido de paracetamol de 1 g hace unos 30 minutos, sin notar mejoría aparente. En nuestro caso, la condición de paciente hipertenso ya es un aspecto suficientemente relevante, pero lo que llama poderosamente la atención del farmacéutico durante la entrevista es la presencia de ciertos síntomas que el paciente ni siquiera parece haber detectado: le cuesta hablar y parece que la comisura izquierda de los labios está ligeramente caída.

Es de vital importancia recordar ahora la información expuesta en el módulo 2, cuando se presentaban los pacientes con dolor de cabeza que deben derivarse al médico desde la farmacia comunitaria. Uno de dichos criterios era «la presencia de cefalea acompañada de pérdida de fuerza, sensibilidad o movilidad en brazos, piernas o cara de un paciente con HTA», ya que estos signos deben hacernos sospechar un posible ictus trombótico o hemorrágico. La actuación inmediata en estos casos es la derivación a urgencias hospitalarias.

Sospecha de un caso de ictus
Incluso en ausencia de la cefalea que refiere el paciente y de su condición de hipertenso, la mera presencia de los síntomas que se han detectado y que pueden hacernos sospechar que esté sufriendo un ictus hace que el farmacéutico, conocedor de la gravedad de la situación, aplique de forma rápida e inmediata la Escala de Cincinnati, pensada para que los sistemas de emergencia extrahospitalaria valoren si están ante un ictus (figura 2).

47 EF578 CURSO TEMA 4 figura 2

Para ello, le pediremos al paciente que sonría (si al intentarlo tuerce la boca hacia un lado, supone una alta sospecha de ictus), que levante un brazo (si no puede levantarlo o le cuesta mucho hacerlo, también estamos ante un posible ictus), y por último le haremos hablar (si al hablar no se le entiende porque no puede vocalizar bien o no puede expresarse bien, o lo hace con frases sin sentido, supone una alta sospecha de ictus).

Detección de signos alarma. Derivación urgente: llamada al 112
Como la simple presencia de uno solo de estos síntomas ya supone una emergencia, el farmacéutico, conocedor de los sistemas de atención urgente al ictus en su entorno, decide activar el «código ictus» y procede a llamar al 112 sin demora.

Es de vital importancia destacar que deben evitarse niveles intermedios de atención sanitaria (centro de salud, médico a domicilio, etc.), y que ante síntomas que nos hagan sospechar un ictus deberemos llamar de forma inmediata al 112 y nunca trasladar al paciente por medios propios al hospital ni al centro de salud.

Activación del «código ictus»
Se trata de un protocolo de actuación multidisciplinar que permite la rápida identificación de los síntomas y signos del ictus, y la notificación y el traslado inmediato del paciente al hospital más idóneo, estableciendo mecanismos que faciliten la coordinación entre los servicios y que posibiliten un mejor pronóstico.

El objetivo principal es conseguir un acceso rápido del paciente al medio hospitalario para que pueda ser atendido de inmediato y recibir las medidas diagnósticas y terapéuticas pertinentes lo antes posible por un equipo especializado.

La activación del «código ictus» puede realizarla cualquier profesional sanitario ante la sospecha de un posible caso de ictus. Todo contacto personal o telefónico de un paciente o familiar con cualquier centro de salud, urgencias, emergencias u hospital activará la derivación inmediata a los equipos y unidades adecuadas a sus necesidades.

Tras el alta hospitalaria
Después del ingreso y de recibir el tratamiento adecuado, se produce el alta hospitalaria. El paciente no presenta síntomas residuales del ictus, y se le ha prescrito una nueva medicación. Además, se le ha indicado que debe llevar a cabo un control de los factores de riesgo vascular mucho más estricto.

Etapa actual. Tratamiento de inicio de la nueva estrategia terapéutica. Prevención secundaria (tabla 2)
El paciente acude él mismo a la farmacia a retirar su nueva medicación. Durante la visita explica algunos detalles de su ingreso hospitalario, y le agradece personalmente al farmacéutico su rápida intervención, que ha sido clave para minimizar las secuelas negativas derivadas del ictus.

47 EF578 CURSO TEMA 4 tabla 2

La prevención secundaria está orientada a evitar que el ictus pueda repetirse. Es de especial relevancia, ya que el hecho de haber padecido un ictus ya supone, en sí mismo, un factor de riesgo para poder sufrir un segundo episodio.

Las medidas que se toman consisten principalmente en la actuación sobre los factores de riesgo vascular que se hayan detectado y en el tratamiento farmacológico (que dependerá de la etiología del ictus).

En el caso de nuestro paciente, resultó ser un ictus isquémico (infarto cerebral) clasificado como «aterotrombótico» a partir de la causa subyacente.

El nuevo tratamiento farmacológico prescrito es el siguiente:

  • Enalapril/amlodipino/hidroclorotiazida 40/5/25 mg (1-0-0). Según la nueva guía ESC/ESH 2018, para nuestro perfil de paciente en rango de edad de 65-79 años y que ya ha sufrido un accidente cerebrovascular, el intervalo objetivo del tratamiento para la PAS/PAD debería ser de 130 mmHg (o más bajo, si se tolera) y de 70-79 mmHg, respectivamente.
  • Ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg (1-0-0). Según la guía ESC/ESH 2018, se recomienda el tratamiento antiagregante, especialmente en dosis bajas de AAS, para la prevención secundaria en pacientes hipertensos.
  • Omeprazol 20 mg (1-0-0).
  • Atorvastatina 20 mg (0-0-1). Aunque la recomendación expuesta en la tabla 2 es de atorvastatina 80 mg, el médico es quien toma la decisión última según valores y tolerancia.

En esta etapa del proceso, el farmacéutico deberá centrar gran parte de su atención en la prestación del SPFA de dispensación, cobrando especial relevancia el tratamiento de inicio de la nueva terapia prescrita, en el que deberemos intentar garantizar que el paciente sabe cómo utilizar los fármacos prescritos y que va a cumplir con el tratamiento. También deberemos estar atentos a la detección de cualquier PRM para poder corregirlo y evitar, de este modo, la más que probable aparición de los RNM.

Sobre todo se prestará especial atención a aquellos medicamentos que sean nuevos o a los cambios de pautas o dosis de los ya existentes anteriormente.

Destaca en este caso la presencia de un nuevo principio activo antihipertensivo (amlodipino), que se suma a los dos que ya llevaba; el cambio de estatina (atorvastatina en lugar de simvastatina), y la nueva terapia antiagregante (AAS) y la gastroprotección que ella requiere, para lo que se le prescribe un IBP (omeprazol).

A partir de este momento, y en las dispensaciones sucesivas, mediante el SPFA de dispensación se controlarán la efectividad y la seguridad de los nuevos fármacos prescritos llevando a cabo un adecuado seguimiento. También deberá intensificarse el control del resto de factores de riesgo modificables que todavía persisten, como son el hábito tabáquico y la obesidad.

Para esta nueva etapa, contamos con los SPFA de «dispensación» (con especial atención a reforzar la adherencia al tratamiento), y posteriormente con la «determinación de parámetros», el «seguimiento farmacoterapéutico», la «cesación tabáquica» y la «educación sanitaria» (para las recomendaciones de dieta y ejercicio).

Una vez finalizada la presentación y desarrollo del caso clínico, es importante destacar y no perder nunca de vista que no todos los casos en los que se acaba presentando un ictus terminan sin secuelas importantes, como en esta ocasión, pues el ictus es la principal causa de grave discapacidad en adultos, tanto motora como sensitiva, visual, de lenguaje, cognitiva y emocional.

Por tanto, en muchos casos la rehabilitación será una parte importantísima del proceso de recuperación del paciente, y en ella participarán, además del propio paciente, su familia y todo un equipo multidisciplinario, en el que tiene también su papel el farmacéutico comunitario. A través de la prestación de sus distintos SPFA, la farmacia participa en la prevención y tratamiento de situaciones como disfagias, prevención de úlceras por presión, manejo de la incontinencia/retención urinaria, manejo del estreñimiento, administración de medicación, manejo del dolor y prevención de alteraciones del sueño/descanso.

Bibliografía
AA.VV. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH) sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2019; 72(2): 160.e1-e78.
AA.VV. Guía clínica de ictus en fase aguda. Fisterra. Atención Primaria en la red. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/ictus-fase-aguda/
Faus Dáder MJ, Amariles Muñoz P, Martínez-Martínez F. Atención farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos. Madrid: Editorial Ergon, 2008. ISBN: 978-84-8473-609-7.
Foro de Atención Farmacéutica, panel de expertos. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria, 2010. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-693-1717-4.
Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Buenas Prácticas en Farmacia Comunitaria en España. Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico en Farmacia Comunitaria. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2014.
Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento del ictus. En: Díez-Tejedor E, ed. Sociedad Española de Neurología. Madrid, 2006. Disponible en: http://ictus.sen.es/wp-content/uploads/2012/02/ictus_guia_sen.pdf
Guía Práctica Ictus. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/campanaspf/categorias/Documents/2017-Guia-Prevencion-Ictus.pdf
Plan de atención al ictus en la Comunitat Valenciana, 2011-2015. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat 2011. Disponible en: http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.382-2011.pdf

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*Farmacéutico comunitario.
**Jefe de Servicio de Neurología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova (SVN). Profesor asociado de la Universidad CEU Cardenal Herrera

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