Atención farmacéutica

Elaboración de un protocolo de actuación para la atención farmacéutica de los pacientes con DM2 en la farmacia

  • 16 Marzo 2017
  • Ana M.ª Álvarez Alfaro (1), Cristina Álvarez Peregrina (2) y José Antonio García Donaire (3)

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza por su complejidad en la detección y la dificultad en su control. A partir de un estudio observacional, transversal, descriptivo, explicativo y cuantitativo realizado en una oficina de farmacia a lo largo de 12 meses, fundamentado en el análisis estadístico de los datos obtenidos, se ha elaborado un protocolo en el que se define el proceso que se puede llevar a cabo en la oficina de farmacia para el seguimiento de esta enfermedad por el equipo farmacéutico.

De cara a evaluar el riesgo en el desarrollo de la DM2 durante 5 meses se ha realizado el test de Findrisk a pacientes mayores de 40 años no diagnosticados que acudían a la oficina de farmacia, y se concluyó que casi una tercera parte tenían riesgo de desarrollarla en menos de 10 años y se les recomendó ponerse en contacto con su médico de familia.

Durante el seguimiento de los pacientes diagnosticados, hemos comprobado que el tratamiento con metformina es el más habitual tanto como monofármaco como en combinación con otros hipoglucemiantes. Tras tres años de seguimiento, observamos que uno de cada tres pacientes han evolucionado hacia fármacos como los IDPP-4.

Los resultados muestran que la oficina de farmacia puede ser un aliado en el manejo terapéutico de los pacientes con DM2 con el simple cumplimiento del protocolo de actuación. También puede ser un lugar adecuado para colaborar en su detección. Además, durante la atención farmacéutica se puede recomendar el tratamiento farmacológico más adecuado.

Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con alto gasto sociosanitario que se asocia a un incremento de entre tres y cuatro veces la morbimortalidad cardiovascular. La isquemia cardiaca es una de las primeras causas de fallecimiento en los pacientes con diabetes mellitus1,2.

La DM2 se caracteriza por su complejidad en la detección y la dificultad en su control, que deriva en complicaciones, siendo una de las principales causas de consulta en atención primaria. El ser prácticamente asintomática en sus fases iniciales dificulta su diagnóstico3,4. Esto ocasiona que muchos de los pacientes presenten signos de complicaciones en el momento del diagnóstico5.Todo ello hace que la DM2 haya de ser buscada de forma específica en las personas a partir de los 45 años y en los menores de 45 años con factores de riesgo asociados que hacen factible un futuro desarrollo de la enfermedad.

Desde la oficina de farmacia se puede mejorar el manejo terapéutico de la DM2. Para ello, disponer de un protocolo de actuación de cara a informar sobre la enfermedad, fomentar hábitos de vida saludables, ayudar a gestionar la enfermedad a los propios pacientes, fomentar el autocuidado, vigilar los posibles problemas relacionados con el medicamento (PRM) y saber cuándo derivar al médico los casos que se consideren oportunos, serán de gran ayuda para el profesional farmacéutico.

Durante la atención farmacéutica es importante que el personal conozca todas las posibilidades para el tratamiento farmacológico de la DM2, que van desde los tradicionales estimulantes de la secreción de insulina, los sensibilizadores de los tejidos, al amplio abanico de inhibidores, de forma que pueda recomendar el más oportuno para cada paciente de acuerdo con su constitución, edad, años que lleva con la enfermedad, estilo de vida, nivel sociocultural, etc.

Objetivos
Elaborar un protocolo de actuación que facilite la atención farmacéutica en la oficina de farmacia de los pacientes con DM2, refuerce los conocimientos diabetológicos de los pacientes, permita la detección de posibles PRM, inculque hábitos de vida saludables y ayude a prevenir o retrasar la aparición de complicaciones asociadas a esta enfermedad.

Como objetivos secundarios se ha realizado un análisis del número de pacientes en riesgo de padecer DM2 en los próximos años aplicando el test de Findrisk y se ha analizado el tratamiento farmacológico prescrito para los pacientes con DM2 y su evolución durante los últimos tres años.

Materiales y métodos
El estudio se ha realizado en una farmacia situada en el municipio de Getafe, un área urbana con un nivel socioeconómico modesto, situado en el sur de la Comunidad de Madrid.

Durante el año 2013 han pasado por la farmacia y han querido colaborar en el estudio 108 pacientes diagnosticados de DM2. Tres años después se ha realizado una segunda ronda anotando el tratamiento farmacológico a fin de valorar su evolución.

Durante 5 meses de 2016 se ha realizado el test de Findrisk a todos los pacientes mayores de 40 años que han firmado el consentimiento informado para someterse a éste y no estaban diagnosticados de DM2.

Los datos se han tratado con una hoja de cálculo de Excel 2010 diseñada al efecto, que mediante tablas dinámicas permitió realizar un análisis estadístico descriptivo. Para establecer si existían diferencias significativas de proporciones se utilizó el test de la chi al cuadrado de Pearson o la t de student, en función del tipo de variable, utilizando el programa informático de estadística SPSS v21.0. A la hora de evaluar los resultados se consideró estadísticamente significativo una p <0,05 (IC= 95%).

ATENCION FARMACEUTICA FIG 1Resultados
Elaboración del protocolo de actuación
Se ha diseñado un algoritmo en el que se recoge el proceso que se llevará a cabo en la oficina de farmacia desde la detección del paciente diabético hasta su seguimiento por el equipo farmacéutico (figura 1).

ATENCION FARMACEUTICA FIG 2Posteriormente se ha desarrollado un formulario de entrevista que permite recopilar todas las variables que se deben tener en cuenta durante la atención farmacéutica, para una buena educación diabetológica, un buen seguimiento del paciente, para detectar los PRM y conocer si es preciso derivar al paciente al centro de salud (figura 2).

Pacientes en riesgo de padecer DM2
Se ha realizado el test de Findrisk a 432 pacientes, de los cuales un 32,41% han obtenido una puntuación superior a 14 y, dado el riesgo de padecer DM2, se les ha aconsejado ponerse en contacto con su médico de familia. La distribución de los pacientes con alto riesgo de padecer DM2 se ha dado con más frecuencia en el grupo de mayores de 64 años.

ATENCION FARMACEUTICA FIG 3Analizar el tratamiento farmacológico prescrito para el tratamiento de la DM2 y su evolución
El fármaco hipoglucemiante prescrito con más frecuencia ha sido la metformina 850 mg, con 94 pacientes de los 108 que han formado parte del estudio, bien como monofármaco o bien en combinación con otros hipoglucemiantes. El segundo tipo de fármaco más prescrito ha sido la insulina, siempre en combinación con otros fármacos hipoglucemiantes, seguida por las sulfonilureas (SU), los inhibidores de la DPP4 y, en menor medida, los análogos de la GLP1 y los inhibidores de las alfa-glucosidasas (figura 3).

Tras tres años del primer trabajo de campo, se localizaron 105 pacientes y se vio que el 63,89% tenía prescrita la misma medicación, un 30,56% había variado de tratamiento, mientras que el 5,56% había fallecido. Dentro de los pacientes que habían variado el tratamiento lo habían hecho hacia nuevos fármacos como los IDPP-4 en un 33,33% de los casos.

Discusión
Para la aplicación en la oficina de farmacia hay disponibles protocolos de actuación frente a diferentes patologías (gripe, vacunas, dermatología…)6, pero no se ha encontrado ninguno actualizado para la mejora de la atención farmacéutica de los pacientes con DM2. La mayor parte de los trabajos realizados en oficina de farmacia se han centrado en la detección de DM2 en pacientes con factores de riesgo utilizando el test de Findrisk7,8. Es importante disponer de un protocolo de actuación para la atención farmacéutica de los pacientes con DM2 que sirva de hilo conductor a los profesionales de la oficina de farmacia, que cada día tienen un papel más asistencial al ejercer de eslabón intermedio entre el paciente y el centro de salud. Hay varias guías que nos han servido de referencia al contar con buenas recomendaciones9-11 y ayudar a la hora de personalizar el tratamiento del paciente, pero no están desarrolladas para su aplicación en la oficina de farmacia, enfoque que nosotros hemos querido darle al protocolo diseñado.

El Atlas de la diabetes estima a nivel mundial que la proporción de personas sin diagnosticar en 2015 se situaba en el 46,5%, valor que a nivel europeo se encuentra en el 39,3%12. Según el estudio «La diabetes en tu barrio» realizado en Madrid utilizando la misma metodología (test de Findrisk), uno de cada cuatro participantes presenta un riesgo elevado de sufrir diabetes en los próximos 10 años7. El estudio «Detección de personas en riesgo de padecer diabetes en farmacias comunitarias españolas», realizado sobre usuarios de la farmacia mayores de 18 años no diagnosticados de diabetes, detectó un 24,3% de pacientes con riesgo de padecer DM214. En nuestro estudio, el porcentaje de usuarios con alto riesgo de desarrollar DM2 en los próximos 10 años se sitúa en el 32,41%, valor algo inferior al indicado en el Atlas de la diabetes para Europa, que alcanza el 39,3%, pero superior al resto de estudios españoles. Esto es debido a que la edad de corte de los participantes en nuestro estudio fue de 40 años, mientras que en los dos estudios citados los sujetos tenían edades superiores a los 18 años. Si comparamos los mismos rangos de edad, el estudio «Detección de personas en riesgo de padecer diabetes en farmacias comunitarias españolas» establece para mayores de 45 años un riesgo del 30,8%, dato que se aproxima al obtenido en nuestro estudio.

ATENCION FARMACEUTICA 2El fármaco hipoglucemiante más prescrito en nuestro estudio ha sido la metformina 850 mg. Estos datos coinciden con las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA por sus siglas en inglés), declarado fármaco de primera elección15. En un estudio realizado en Málaga durante los años 2008-2012 encontraron que, al igual que en nuestro estudio, la metformina es el antidiabético oral más usado16. Algo similar ocurre con un estudio realizado en Cataluña, en el que la metformina sola o en combinación con otros fármacos representa un 72,6% de los tratamientos17. Fuera de España, también ocurre en estudios realizados en México18 y Cuba19. En nuestro caso, el segundo tipo de fármaco más prescrito para el tratamiento de la DM2, con algo más del 25% de los casos, ha sido la insulina, casi siempre en combinación con otros fármacos hipoglucemiantes, de forma similar a lo obtenido por los estudios de Cataluña17 y Cuba19, mientras que en México la insulina ocuparía la tercera posición18.

Tras tres años, el 63,89% de nuestros pacientes siguen con el mismo tratamiento, un 30,56% han variado, mientras que un 5,56% ha fallecido. Analizando la evolución en el tratamiento, un 33,33% de los pacientes lo han hecho incluyendo un IDPP-4. En esa línea van otros estudios en los que tras dos años de seguimiento los pacientes tratados con IDPP-4 destacaron por un mayor cumplimiento terapéutico, mejor control metabólico y menor proporción de hipoglucemias que el grupo tratado con SU, menores tasas de complicaciones clínicas (ECV) y de costes sanitarios con una disminución del uso de los recursos en atención primaria y especializada con menos ingresos hospitalarios en comparación con los otros grupos20.

Conclusiones
1. Se dispone de un protocolo de actuación desde la oficina de farmacia que refuerza los conocimientos diabetológicos de los pacientes, permite la detección de posibles problemas relacionados con el tratamiento, inculca hábitos saludables y ayuda a prevenir o retrasar la aparición de complicaciones asociadas a la DM2.

2. Un 32,41% de los pacientes no diagnosticados de DM2 (principalmente mayores de 64 años y con antecedentes familiares) tienen alto riesgo de desarrollar DM2 en los próximos 10 años (puntuación >14 en el test de Findrisk).

3. La metformina 850 mg ha sido el fármaco hipoglucemiante más prescrito, bien como monofármaco, bien en combinación con otros hipoglucemiantes. Otras posibilidades son la insulina, casi siempre en combinación con otros fármacos hipoglucemiantes, los IDPP-4, las repaglinidas, los análogos de la GLP1 y, en menor medida, los inhibidores de las alfa-glucosidasas

4. Tras tres años, casi dos de cada tres pacientes siguen con el mismo tratamiento, mientras que uno de cada tres pacientes han incluido un IDPP-4.

Bibliografía
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Ana M.ª Álvarez Alfaro (1), Cristina Álvarez Peregrina (2) y José Antonio García Donaire (3)

(1) Farmacéutica comunitaria en la Farmacia Álvarez Rico. Getafe (Madrid). (2) Directora de Relaciones Institucionales. Facultad de Ciencias de la Salud y Biomédicas.Universidad Europea de Madrid. (3) Médico Adjunto. Hospital Clínico San Carlos-Sociedad Madrileña de Hipertension Arterial (SOMHA)

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