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Atención farmacéutica

La atención farmacéutica como innovación

Érase una vez, allá por finales del siglo XIX, una empresa que existía en una ciudad muy muy lejana para quien no viviera cerca. Se llamaba la Chicago Ice Company. Para quien aún no lo haya pillado, o quien tenga dudas, efectivamente, estaba radicada en la ciudad de Chicago. Y para quienes no sepan inglés, fabricaba barras de hielo. Esta empresa, modélica en un país emergente como era en ese momento los Estados Unidos, distribuía su fresco producto por toda la ciudad. Sus dueños estaban orgullosos de ello pues, aunque no fueran conscientes en ese momento, contribuían a lo que más tarde se conocería como el sueño americano.

Pero un buen día, malo para ellos por ser más explícitos, llegó la electricidad a Chicago. Y con tan peligroso invento, no en vano estaba aumentando enormemente el fallecimiento por descarga eléctrica, aparecieron unos aparatos a los que llamaron frigoríficos. Alimentados por electricidad, conseguían conservar los alimentos, o refrescar las bebidas, sin necesidad del producto estrella de la ChIC (Chicago Ice Company para quien se haya perdido). Y las ventas de la empresa comenzaron a bajar de forma peligrosa.

Alarmados, los dueños de la empresa convocaron de forma urgente a la Junta de Administración y sus asesores más importantes. Por decirlo en temas de medicamentos, era como si convocasen a los farmacoeconomistas, economistas de la salud y demás especialistas en tijeras, excepto peluqueros, ya que la peluquería es solo un oficio. Todos se pusieron a pensar cómo atajar ese descenso peligroso. La presidencia de la Junta intentó infundir serenidad. Aquello de la electricidad era, a juicio de sus integrantes, un invento peligroso, y nada más que fallecieran algunas personas más, estaban seguros de que el Gobierno acabaría prohibiéndola. No obstante, los sesudos asesores quisieron ganarse el salario, por lo que propusieron tres medidas que redundarían en el éxito de la empresa y, cómo no, en justificar sus emolumentos:

1. Fabricar hielo de forma más rápida y segura: hacer un análisis de proceso exhaustivo, para eliminar los llamados «cuellos de botella» en la producción, y así optimizar la fabricación y poderlo hacer de forma más rápida y segura. Aunque la palabra «optimizar» no gustaba mucho en la Junta, se aceptó que la idea era buena y que merecía la pena hacerle seguimiento.

2. Sustituir los carros de reparto, tirados a caballo, por vehículos a motor, aprovechando el invento de Mr. Ford (el de los coches). De esta forma, disminuirían los costes de alfalfa, le haría un ERE a la envejecida flota equina y se podría repartir de forma más rápida, contribuyendo a la reducción de costes que se apuntaba en el apartado anterior.

3. Disminuir los precios, algo coherente a los enunciados anteriores, y que serviría para visibilizar estas nuevas maneras de gestión de la prestigiosa empresa ChIC.

Ya solo quedaba que el tiempo hiciera el resto. Uno de los dueños, cuyos ancestros tenían origen español, siempre decía (ya en inglés, por supuesto): «Siempre que llueve, escampa». Era una ocasión para recordarlo nuevamente. Esto infundió nuevos ánimos y optimismo en la empresa, que descartó por innecesarias otras medidas más drásticas, como movilizar a asociaciones tradicionalistas para que se manifestasen ante el Congreso de la nación, o financiar movimientos antieléctricos nacientes en los estados más sureños.

Lamentablemente, este cuento no acabó como esperaban los propietarios de la otrora afamada empresa y su cierre, previo oneroso despido de los asesores y quiebra para los trabajadores, no tardó en llegar.

Los miembros de la Junta no se dieron cuenta de que lo que vendían no eran barras de hielo. Eso era lo que fabricaban, porque lo que vendían, o mejor dicho, lo que la gente compraba, era frío. Y esta es una regla muy importante para cualquier innovación, saber lo que la gente te compra. Porque la gente siempre compra lo mismo, desde la más antigua antigüedad; lo que cambia es la manera de satisfacer esa necesidad. Por eso nuestra empresa ChIC desapareció sin dejar rastro.

EF485_ATENCION_FARMACEUTICA_2¿Qué vende la profesión farmacéutica?

Llegado este momento, sería bueno preguntarse qué vende la profesión farmacéutica. Puede hacer el ejercicio de pensarlo o seguir leyendo. Le aconsejo que pare y lo haga, porque no es posible dejar un espacio en blanco. Eso es muy caro y la cosa no está como para desperdiciar papel (o pantalla, si lo está leyendo en su ordenador).

¿Los farmacéuticos vendemos medicamentos o la salud que producen? Por poner un ejemplo. Cuando se dispensa (esta palabra es más apropiada, ¿verdad?) un ibuprofeno (con receta, claro), ¿qué estamos dando, un ibuprofeno o el alivio para el dolor de cabeza de quien lo solicita?

Esto es muy importante madurarlo, porque quienes piensan que venden ibuprofeno son más sensibles a esos proyectos de marketing, de ventas cruzadas, fidelizaciones, etc., que muestran que el producto es más importante que quien lo maneja. Y los que defiendan que los farmacéuticos lo que tienen que hacer es contribuir al alivio de ese dolor de cabeza deberían hacer otra cosa más. Porque hay una importante empresa farmacéutica, la Pharmacists Ice Company (PhIC en su acrónimo) que, ante la crisis que todo lo siega y lo liberaliza, opta por un camino, centrado en el producto, con no pocas semejanzas con su difunta hermana ChIC:

– Dispensación robotizada (cambiar el coche de caballos por uno a motor).

– Genéricos y bajadas de precios.

– Variedad de productos para vender (para que siempre prevalezca el producto sobre el profesional, aunque el local en el que se «vende» pretenda justificar la presunta calidad y beneficio del producto (ya hemos tenido una larga historia de venta de chalecos reflectantes para automóviles, móviles para ancianos, incluso hay en América quien defiende que el tabaco debería venderse en farmacias).

Esta compañía, la PhIC, tiene su discurso temeroso: el farmacéutico es el único especialista del medicamento, está en las manos del paciente no jugar con algo tan peligroso, etc. Ese discurso del miedo, en cuanto el producto de venta se resiente (en precio, en margen comercial...), hace saltar todas las alarmas y hace llegar las campanas del apocalipsis profesional.

A pesar de sus miedos, los integrantes de esta empresa todavía tienen fuerzas para mirar por encima del hombro a los miembros de otra empresa farmacéutica, la IPhC, que no es su enantiómera ni su isómero «iso», sino que son las siglas de la Idealistic Pharmacist Company, una pequeña empresa constituida por farmacéuticos que creen que su profesión, y la de cualquiera otra de prestigio, tiene sus fortalezas en el conocimiento de los que la integran, en su capacidad de decidir y resolver problemas a la sociedad. Sin embargo, esta compañía IPhC tiene pocos miembros, y algunos son infiltrados de la PhIC, que aunque creen que lo que tienen dentro de la cabeza vale, les da miedo perder de vista las cajitas de medicamentos.

Ya que ambas compañías adversarias no se ponían de acuerdo en lo que significaba innovar la profesión, decidieron conocer algo más sobre esta palabra tan de moda llamada innovación. Una palabra casi a la altura del reinventarse que utilizan los más optimistas, y justo en el lado opuesto a aquellos que no cesan de repetir y repetirse aquello de «con la que está cayendo», otro de los tópicos de la época.

EF485_ATENCION_FARMACEUTICA_3Innovación para farmacéuticos

Existen dos términos propios de la innovación muy interesantes, y en los que merece la pena detenerse un poco:

– Bucle: una nueva variedad de lo que ya existe. Por ejemplo, un nuevo sabor de yogur. Imagínense hacer un yogur de sabor de salchichas Frankfurt, para atender y rendir pleitesía a los que mandan en la economía europea. Se domina la tecnología de fabricación y se añade el saborizante adecuado para conseguir lo propuesto. Misma tecnología, nueva variedad.

– Loop: un cambio de paradigma, algo absolutamente diferente a lo ya existente. Fue lo que representó el Actimel, un yogur líquido, que se podía beber a sorbos, sin esperar a que ese niño juguetón e inquieto al que va destinado tuviera que pararse mucho en sus juegos. Se conoce el mundo de los lácteos, pero se realiza un producto absolutamente diferente, que no guarda parangón con ningún otro.

¿Cuáles son los bucles y los loops farmacéuticos?

– Bucles: aquellos que significan seguir haciendo lo mismo y mejorarlo, o sacar nuevas variedades. Es el mundo de la dispensación activa (en lugar de entregar la medicación), una indicación farmacéutica basada en protocolos, la conciliación terapéutica como chequeo previo a la dispensación, dosis unitarias y sistemas personalizados de dispensación, fomentar la adherencia a las órdenes médicas, educación sanitaria... Todo esto trata de mejorar lo que ya se hacía, dándole un plus de profesionalidad, una mejora patente a lo que ya se hacía.

– Loops: los cambios de paradigma. Aquellas actuaciones que dejan atrás la dispensación y entrega de medicamentos, cuyos objetivos son que los medicamentos alcancen unos resultados concretos, que no garantizan ni la prescripción ni la dispensación de calidad, ya que ningún medicamento asegura el efecto terapéutico deseado en el paciente. Son actuaciones en las que se produce una alianza terapéutica entre farmacéutico y paciente, en un acto profesional en el que se gestiona integralmente toda la farmacoterapia que precisa, con el propósito de optimizar sus resultados, mediante intervenciones concretas para resolver problemas y el seguimiento de dicha farmacoterapia, para así asegurar las metas deseadas.

Esto sí supone un cambio de paradigma, porque, partiendo de los conocimientos sobre medicamentos, el farmacéutico se implica en la toma de decisiones clínicas que se deben realizar en momentos diferentes de la dispensación, para abordar uno de los más grandes problemas de salud pública de estos momentos: la elevada morbimortalidad evitable asociada al uso de medicamentos, que produce sufrimiento humano y un enorme incremento de costes sanitarios y sociales debido a que los medicamentos solo cumplen las metas deseadas en cuatro de cada diez casos.

El loop farmacéutico supone volver a retomar el camino de la clínica, que se abandonó cuando la profesión se separó de la medicina, y dar respuesta a ese problema que no se resuelve solo con que la cadena diagnóstico-pronóstico-prescripción-dispensación-educación-administración sea realizada de forma irreprochable. Los medicamentos son sustancias químicas que interaccionan con entidades fisiológicamente complejas como los seres humanos, y su resultado, y cómo interioriza esos resultados el paciente, es algo impredecible.

Por tanto, si la profesión farmacéutica pretende ser la que resuelva los problemas de salud que constituyen esta epidemia farmacológica, deberá hacer otra cosa. Porque la polimedicación no es que un paciente tiene cinco problemas de salud y toma otros tantos o más medicamentos; la polimedicación es que muchos medicamentos comparten vías metabólicas para problemas de salud muy diferentes; es compartir lugares de acción; es interferir los resultados unos con otros; es tener que tomar medicamentos todos los días sin saber por qué ni para qué; es, en definitiva, una inmensa madeja que hay que deshacer, para lo que se necesita un profesional diferente. Un profesional que mire los problemas de salud, pero desde una óptica distinta a la que ya se hace por otras profesiones y que la complementa. Esta es la inmensa tarea que tienen por delante los farmacéuticos, y que deben decidir si quieren o no asumir. Pero, ¿y eso, cómo se hace? Si de esto se lleva hablando muchos años y no se ha conseguido nada, ¿cómo innovar en la profesión farmacéutica? Sería interesante conocer casos similares de innovación con éxito.

El ejemplo de la Spanish Innovation Company (siglos XV-XVI)

La Spanish Innovation Company era una empresa española de gran éxito durante aquella época. Como toda empresa innovadora tenía tres características esenciales:

– Una empresa potente: era la corona de Castilla, un estado que había reconquistado el territorio peninsular a los españoles musulmanes que tenían descristianizado el país.

– La Dirección General: al mando de la reina Isabel I de Castilla, una mujer con carácter y visión estratégica, con capacidad de escucha a nuevas ideas, carente de miedo y de sectarismo al pensar que no solo a los de su confianza se les pueden ocurrir buenas ideas (al contrario que otros, que piensan que las ideas de los demás son confabulaciones para el mal).

– El/la innovador/a: en este caso, don Cristóbal Colón, que aseguraba que había un camino por occidente para llegar a las Indias Orientales, mucho más corto que el que utilizaban los portugueses.

En primer lugar, es clásico para el innovador carecer de pruebas de lo que dice. ¿En qué se basaba Cristóbal Colón para afirmar lo que decía? En leyendas. Al parecer un tal Eric el Rojo, rey vikingo, se equivocó navegando, se fue más para allá de lo necesario y tocó tierra. Además, el filósofo Aristóteles, muchos siglos antes, se había atrevido a decir que la tierra era redonda y no plana. Menos mal que no existía la Inquisición griega.

Si por aquel entonces se hubiera hecho una encuesta entre la población acerca de estas cuestiones, el resultado no hubiera sido muy diferente a este propuesto:

– ¿Cómo cree que es la tierra?

Plana: 99,5%

Redonda: 0,5%

– ¿Qué es lo que hay más allá de la costa?

Acantilado mortal: 69,5%

Infierno: 30,0%

Las Indias Orientales: 0,5%

– Número de expediciones que han ido y han regresado: 0

Por tanto, la reina Isabel pensó que lo mejor era minimizar el riesgo: no se manda a toda la Armada castellana a verificar las ideas del señor Colón, sino que se envían tres carabelas a explorar. Y si se llena de delincuentes y desalmados, mejor, por si lo del infierno o el acantilado mortal es cierto, que será lo más probable a tenor de los resultados del referéndum.

Para los farmacéuticos, es más o menos exactamente lo mismo: no hay pruebas de lo que decimos, o muy pocas.

– ¿Cuántos farmacéuticos ejercen el seguimiento farmacoterapéutico de forma consistente?

No ejercen: 99,5%

Ejercen: 0,5%

– ¿Qué pasaría si no dispensásemos los medicamentos?

Acantilado mortal: 69,5%

Infierno: 30,0%

Podríamos sobrevivir como profesión: 0,5%

– ¿Cuántos farmacéuticos que ejercen el seguimiento viven de ello?: 0

Por tanto, lo mejor será minimizar el riesgo. No vamos a hacer que todos los farmacéuticos se metan en esto, sino que lo mejor será crear al menos una Unidad Experimental que demuestre los beneficios de esta práctica asistencial, que se sabe que son infinitamente superiores a los costes de los medicamentos. Y una vez que se sepa la realidad (que Colón descubrió una América cargada de oro, con perdón para los americanos que me lean, es solo un ejemplo, y que el seguimiento es beneficioso para pacientes, médicos, sistema sanitario y farmacéuticos), ya nos encargaremos de extender la práctica basada en datos reales. Una carabela denominada Unidad Experimental permitiría ejercer la asistencia real a pacientes, estudiar sus beneficios clínicos y económicos, crear un mapa asistencial acorde a las necesidades y diseñar un modelo docente basado en las necesidades de formación de quien ejerza. Y así alejarnos de ese círculo vicioso en el que la práctica está inmersa en España, que solo beneficia a los cantamañanas de la atención farmacéutica, que se han hecho su sitio sin saber ni de lo que se trata en realidad (ya se sabe que en aguas revueltas, ganancia de pescadores).

Ante la alternativa de seguir haciendo lo mismo o realizar otra cosa, aquí se exponen algunas reglas para la innovación:

1. Sin riesgo, no hay innovación: lo de Cristóbal Colón es muy bonito contarlo siglos después, pero cuando esos tipos se alejaron de la costa tuvieron mucho valor para no girar el timón y regresar. Por tanto, para la profesión farmacéutica existe el riesgo de no ser capaz de afrontar el reto y ahogarse en el camino. Imagino que ahora, con el agua al cuello, habrá más voluntarios.

2. El mapa de hoy no lleva a la innovación: al igual que se pensaba que la tierra era plana y que el final de la tierra estaba a pocas millas de las costas europeas, no podemos pensar a día de hoy que ejercer una práctica asistencial de tanta responsabilidad dé tanto beneficio: clínico y de calidad de vida para el paciente; económico en reducción de costes sanitarios y sociales para el sistema público de salud. La cuenta es muy clara: las farmacias que intenten ofertar este servicio tienen que incorporar a un profesional más, y el salario de quien lo ofrece no puede ser el mismo del que dispensa medicamentos. Y esto es así ahora y lo era antes cuando los tiempos eran más boyantes para las farmacias. Está demostrado que el ratio inversión-beneficio para el proveedor de este servicio es 1:4 como mínimo. Por tanto, hay margen de sobra para que todo el mundo gane, pero no hay margen alguno para que un servicio de este calado se entregue de forma gratuita a cambio de fidelizar a unos cuantos pacientes por el margen de los medicamentos. Y quien defienda esto hoy, en 2013, no cree en la atención farmacéutica.

3. La innovación no requiere inventar: se utiliza lo que ya hay, pero de forma distinta. Cristóbal Colón utilizó la carabela, un barco entonces ágil y moderno, capaz de llegar muy lejos a pesar de su pequeño tamaño, y para la atención farmacéutica se utilizan los conocimientos de otras ciencias, como farmacología, tecnología farmacéutica, farmacoterapia, terapéutica, etc., con una visión diferente, para responder a si el problema de salud del paciente tiene su origen o la solución en la farmacoterapia. Por eso, la atención farmacéutica de verdad, no la que nos inventamos en 2001 en España después del Consenso del Ministerio de Sanidad, es algo transversal. Una asignatura de atención farmacéutica en la universidad tiene sobre todo sentido filosófico, de base de la misión profesional, pero muchas otras asignaturas deben estar al servicio de que exista un profesional capacitado para asumir ese reto.

4. Si buscas las Indias puedes encontrar América: cuando Hepler y Strand publicaron en 1990 su artículo Oportunidades y responsabilidades en atención farmacéutica pensaban en regenerar una profesión en declive como la del farmacéutico comunitario. Hoy, después de muchos años, nos hemos encontrado con una tecnología sanitaria innovadora, capaz de llevar al éxito a la farmacoterapia, desde un 40% de tratamientos efectivos y seguros sin atención farmacéutica, hasta el 83%. No existe ninguna tecnología por probar de resultados tan espectaculares como esta. Y, sin embargo, seguimos mareando la perdiz por el miedo a perder otras cosas. Que se están perdiendo, por cierto.

5. El ganador no es el primero en llegar, sino el que entiende y pone en valor las posibilidades de lo que ha descubierto: es probable que Eric el Rojo llegase antes que Colón a América, pero quien transformó Europa haciéndola salir de la Edad Media e introduciéndola en el Renacimiento, fue Cristóbal Colón. Por eso, de nada vale que haya profesionales ejemplares en atención farmacéutica en España si no se consigue el reconocimiento de la práctica y que los ciudadanos tengan la misma capacidad de acceso a esta práctica que a otras tecnologías sanitarias.

Innovar no es tener certezas, pruebas, nuevos productos o ser los primeros en hacer una cosa; innovar es riesgo, pistas, hallar nuevas necesidades, entenderlas y darle utilidad a la innovación.

El camino hacia la innovación de la profesión farmacéutica en España pasa por la creación de unidades experimentales para probar que los ciudadanos de nuestro país pueden mejorar la seguridad de sus medicamentos, que nuestros gobiernos (¿llegaremos a tiempo de salvar la sanidad pública?) pueden invertir mejor los recursos para garantizar el derecho humano a la salud, y que, en definitiva, la profesión farmacéutica puede seguir siendo útil e imprescindible a la sociedad. Y ahora, la pregunta que te hago es: ¿te subes a esta carabela?

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  • Modificado por última vez el Miércoles, 27 Febrero 2013 08:32
  • 1 comentario
Manuel Machuca González

https://manuelmachuca.me

1 comentario

  • Enlace comentario RONY CONDEÑA Viernes, 15 Marzo 2013 22:22 publicado por RONY CONDEÑA

    Estimado Dr Machuca, como siempre sus comentarios y consejos nos sirven para mejorar nuestra profesion y actitudes en relacion a la Atencion Farmaceutica, luego de esto quisiera colobarar con un granito de arena, diciendo que los Farmaceuticos tambien entregamos esperanza.
    Esperanza que nosotros los farmaceuticos entregamos al enfermo en relacion a su tratamiento.

    La esperanza es uno de los sentimientos mas positivos y constructivos que puede tener un ser humano o en este caso el farmaceutico, la esperanza es aquel sentir, que hace que un farmaceutico construya hacia un futuro cercano, una situacion de mejoria o bienestar al servicio del publico.
    Y para que ese sentimiento se haga presente, el farmaceutico debe contar con una ACTITUD OPTIMISTA actitud que debe ser transmitido al mismo y cuando ellos nos busquen o necesiten de nosotros, LO UNICO QUE DEBEMOS ENTREGAR ES ESA ESPERANZA de la cuales, puedan dar una solucion a su padecimiento, enfermedad, sintoma o tratamiento, siendo esto mejor y mas efectivo, con la Atencion Farmaceutica.

    LOS LABORATORIS PRODUCEN MEDICAMENTOS
    LOS FARMACEUTICOS ENTREGAMOS ESPERANZA.
    http://www.facebook.com/photo.php?fbid=4110461760614&set=t.1255215973&type=3&theater

    Saludos.

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